二、睡行症
【概述】
睡行症也称梦游症，是睡眠和觉醒现象同时存在的意识改变状态。起始于深睡眠期（夜眠前1/3阶段中的NREM睡眠期）的一系列复杂行为，以睡眠中行走为基本的临床特征。很难唤醒，人为唤醒可能加重意识模糊和定向障碍，持续数分钟，也可更长时间，活动形式也可能比较复杂。故梦游症通常发生在入睡后的前2～3h。大约14.0%的儿童有过至少1次的睡行症发作，发病时期多为儿童期。成人患病率2.5%～4.0%。睡行症的患病率没有性别差异，睡眠相关有害行为常出现在男性患者中。但现今的研究表明，症状是发生在从NREM睡眠后期醒转时，因发病时没有做梦，而改称为睡行症。
【病因及发病机制】
1.睡眠剥夺是发病的重要因素，如发热，过度劳累、情绪紧张或疾病所致的睡眠剥夺或饮用含有咖啡因饮料等，都可以使睡行症的发作频率增加。甲状腺功能亢进、偏头痛、脑损伤、脑炎、脑卒中等也可以促发睡行症。
遗传因素，有资料显示：同卵双生子的患病率远高于异卵双生子。少数患者的发病与月经周期有关，妊娠期也可使发作增多。许多药物，如水合氯醛、碳酸锂、奋乃静及文拉法辛等药物可加剧或导致睡行症的发生。在睡行症家族中，睡惊症及遗尿症的发生率也较高。国外有研究显示：睡行症是由于神经发育不成熟所致，随着年龄增长疾病能逐渐自愈。
2.发病机制尚不清楚，有观点认为与觉醒障碍有关，患者在发作期间脑电活动处于NREM睡眠和完全清醒之间，部分患者发作期脑电呈δ活动。此外从慢波睡眠觉醒（无论是自发觉醒还是外因触发，或者是其他睡眠障碍），可能引起易感个体发生睡行症。当去除这些原因后症状消失。有研究发现：在睡行症发病时进行单光子发射计算机断层扫描显示下丘脑-皮质-扣带回通路被激活，提示上行激活系统的分离激活状态可能与睡行症的发病机制有关。
【临床表现】
1.可发生于个体学会行走后的任何时候，但首次发作多发生于4～8岁，在成人发病者少见。睡行症在普通人群中的发病率为1%～15%。部分患者有家族史。
2.患者从熟睡中突然起床，部分患者表现为迷迷糊糊地坐起来，做一些刻板、无目的的动作，如弄被子、比手势、穿衣服等，持续数分钟后自行躺下继续睡。有些患者表现为下床活动，甚至自行走到室外，能做一些复杂的活动，能避开前方的障碍物。发病时患者常双目向前凝视，不与人交流。患者活动可自行终止，重新回到床上躺下，也可无目的地游走到远方，醒来后患者完全不知。
3.患者发作时很难被唤醒，发作常持续数分钟至数十分钟，强行唤醒时常出现精神错乱，有时完全遗忘。它可以在一周内发生几次，也可以只在发病因素存在时发生。
【辅助检查】
多导睡眠图显示睡行症开始于NREM睡眠第3期，最常见于睡眠结构的第1或第2周期的NREM睡眠期结束时。也就是睡眠前1/3阶段中的深睡眠期。脑电图未见癫痫波特征，只是在发作起始前出现极高波幅节律（δ波爆发）。肌电图波幅也突然增高，睡行症发作时则表现为睡眠波（δ波）和觉醒波（α波）的混合状态，如果记录不到不伴有任何异态睡眠行为的多次从慢波睡眠中觉醒，或伴有典型的睡行症行为均支持该临床诊断。睡眠剥夺联合慢波睡眠期强迫觉醒实验可提高睡行症检出率。
【诊断】
根据《国际睡眠障碍分类》第三版本（ICSD-3）诊断标准，睡行症必须同时满足1和2。
1.符合ICSD-3非快速眼动睡眠相关觉醒障碍的诊断标准（见表1-6-2）。
2.觉醒的发生与离床的行走和其他复杂行为相关。
【鉴别诊断】(https://www.daowen.com)
1.快速眼动睡眠（REM）行为障碍 多导睡眠图和临床症状均显示REM睡眠行为障碍发生于REM睡眠期，多见于老年人，多在下半夜发生。老年人常伴有突触核蛋白病如帕金森病等。常伴有暴力梦境扮演行为，醒后警觉性和定向力完全正常。而睡行症则发生于NREM期，少发生暴力性行为。
2.睡惊症 在逃离恐怖性刺激企图的睡行症在临床上很难与睡惊症相鉴别，睡惊症常以尖叫起始，伴有强烈恐惧、极端焦虑和明显的自主神经症状为临床表现。
3.睡眠相关性癫痫 精神运动性癫痫也可以表现与睡行症相类似。某些精神运动性发作如额叶癫痫可能引起复杂的行为，如表现起床活动，但常常还存在其他自动症的表现：常见吞咽、搓手等持续动作。睡行症的自动症常常比癫痫性发作要复杂得多，而且不出现强直或阵挛发作。睡眠相关性癫痫的症状很少，只在晚上发作，个体对环境刺激完全没有反应。但是癫痫性发作的意识障碍程度比较深，高度刻板性和重复性，持续时间数秒到3min，睡眠任何时间均可以发作。一整夜可以多次发作，发作后可以完全觉醒，但不能回忆发作的过程。脑电图提示有癫痫波存在。睡行症通常发生在初入睡的2～3h内，一般每晚仅发作1次，且发作时不会出现脑电图提示的癫痫波。
4.意识模糊性觉醒 意识模糊性觉醒是指在NREM睡眠期间出现的不完全觉醒，不伴有恐惧和走动行为。
5.夜间进食障碍综合征 夜间起床进食和走动和睡行症类似，但是患者起床进食意识是清楚的。
睡行症严重程度标准：
1.轻度 睡行症发作＜每月1次，且未造成本人或他人受伤。
2.中度 睡行症发作＞每月1次，但不是每晚都发生，未造成患者本人或他人受伤。
3.重度 睡行症几乎每晚都发作，或者给患者本人或他人造成伤害。
【治疗】
1.一般治疗 增加患者的总睡眠时间，避免过度劳累，在睡眠之前集中患者的注意力到轻松愉快及舒适的意境中。在患者睡行发作时，不要试图唤醒患者，而是引导患者上床睡眠或卧床即可。当睡行症与镇静催眠药物相关时应重新评估使用药物。做好安全防范，移走房间内危险性物品，防止自伤、伤人行为的发生。对患者进行睡眠卫生教育，避免睡眠剥夺。
2.药物治疗 药物治疗通常用于发作十分频繁及在患者的动作行为有潜在的危险，应当注意突然停止使用药物或者忘记服药，可能引起反跳性发作增加。儿童一般不需要药物治疗，成年后自动消失。成人却需要进一步检查以明确病因。
（1）苯二氮
类药物 中效和长效制剂（如氯硝西泮和地西泮）常被用于治疗睡行症，可以减少觉醒和焦虑，抑制慢波睡眠。但对于个别及老年患者收效甚微。泰巴氨酯属于苯二氮
类药物，对老年患者有效。应注意氯硝西泮可能因抑制肌张力而加重由睡眠呼吸障碍诱发的睡行症。
（2）抗抑郁剂 可选择三环类抗抑郁剂（其中有报道丙咪嗪25～50mg，睡前口服，疗效显著）及可以选择5-羟色胺再摄取抑制剂（如氟西汀）和盐酸曲唑酮等。
3.心理行为治疗 对年轻患者有效，老年患者无明显疗效。行为治疗方法包括自我催眠疗法和放松疗法。
【预后】
此病预后良好，随着年龄增长明显减少或获得痊愈。