三、子宫内膜癌
三、子宫内膜癌
子宫内膜癌，又叫子宫体癌，是妇科常见的恶性肿瘤之一，发病率仅次于子宫颈癌。镜下可分为腺癌、腺角化癌、鳞腺癌和透明细胞癌。
◎病因
1.肥胖、糖尿病、高血压：脂肪过多将增加雌激素的储存，以及增加血浆中雄烯二酮转化为雌酮，这种游离的具有活性的雌酮增加，可能是子宫内膜癌的致癌因子，或促癌因子。当前有一种观点认为脑垂体功能紊乱，可能是子宫内膜癌和代谢异常的共同原因。垂体分泌过量的生长激素引起高血糖、高血压，垂体促性腺激素分泌异常，导致卵巢不排卵，无黄体形成及黄体酮产生，长期单纯的雌激素刺激子宫内膜的持续增长，最终导致子宫内膜癌的发生。
2.月经失调：子宫内膜癌患者，月经紊乱、量多者，要比正常女性高3倍。
3.初潮早与绝经迟：12岁以前比12岁以后初潮者，子宫内膜癌的发生率多60%。子宫内膜癌的绝经年龄较正常女性迟6年。
4.孕产次：子宫内膜癌发生于多产、未产、不孕症者较多。
5.多囊卵巢综合征：表现为不排卵，而使子宫内膜处于高水平的、持续的雌激素作用之下，缺乏孕激素的调节和周期性的子宫内膜易脱落，因而增加了患子宫内膜癌的概率。
6.卵巢肿瘤：卵巢囊肿会造成内分泌失调、免疫功能下降。分泌较高水平雌激素的颗粒细胞癌、卵泡膜细胞瘤等，还可致月经不调、绝经后出血及子宫内膜增生和子宫内膜癌。
7.子宫内膜不典型增生：可为内膜癌发展的一个阶段或无此阶段。而重度不典型增生，可视为子宫内膜原位癌。
8.外源性雌激素：雌激素易促使内膜增生，有增加子宫内膜癌变的危险。服用雌激素的妇女具有高度发生子宫内膜癌的危险，其危险与剂量大小、服用时间长短，及是否合用孕激素、中间是否停药，以及病人特点等有关。停药后危险性会降低，但危险性仍继续十几年。目前，雌激素与内膜癌之间的因果关系已有充分的证据。
◎症状
1.子宫出血：绝经期前后的不规则阴道出血是子宫内膜癌的主要症状，常为少量至中等出血量，很少为大量出血。不仅较年轻或近绝经期患者易误认为月经不调，不及时就诊，即使医生也往往会疏忽。个别也有月经周期延迟者，但表现不规律。在绝经后患者多表现为持续或间断性阴道出血。子宫内膜癌患者一般无接触性出血，晚期出血中可夹有烂肉样组织，分泌物多有异味。
2.阴道排液：因腺癌生长于宫腔内，感染机会较宫颈癌少，因此在初期可能仅有少量血性白带，但后期发生感染、坏死，则有大量恶臭的脓血样液体排出。有时排液可夹杂癌组织的小碎片。如果宫颈腔积脓，会引起发烧、腹痛、白细胞增多。一般情况下病情会迅速恶化。
3.疼痛：由于癌肿及其出血与排液的淤积，刺激子宫不规则收缩而引起阵发性疼痛，这种情况占10%～46%，而且这种症状多半发生在癌症晚期。如癌组织穿透浆膜或侵蚀宫旁结缔组织、膀胱、直肠或压迫其他组织也可引起疼痛，往往呈顽固性和进行性加重，且多从腰骶部、下腹向大腿及膝部放射。
4.其他：晚期患者自己可触及下腹部增大的子宫，如波及邻近组织器官可致该侧下肢肿痛，或压迫输尿管引起该侧肾盂、输尿管积水或致肾脏萎缩，或出现贫血、消瘦、发热等全身衰竭表现。子宫内膜癌发生年龄较晚，一般不可能合并妊娠，但文献曾有个别合并妊娠或输卵管妊娠病例的报道。
◎检查
1.病史：子宫内膜癌患者以老年女性居多，绝经期延迟或月经不规则的老年人要提高警惕，尤其是绝经后又有不规则阴道流血或排液恶臭者更应引起注意。对有不规则阴道流血的年轻患者，也要慎重并弄清其原因，尤其经过治疗而无效者应进行更细致的检查和治疗，要注意，阴道排液及腹痛已是晚期症状。另外，不孕者，合并肥胖、高血压、糖尿病者尤其要注意患病的危险。
2.临床检查：早期的妇科检查一般都无所发现，子宫体不大，宫颈光滑，附件也无异常。疾病晚期时子宫较正常时期增大，有的双合诊后指套沾有血性白带或附有腐崩的癌组织；有的则在宫颈口已可见到突出的息肉状肿物。但是子宫内膜癌可与子宫肌瘤同时存在，所以子宫过大者不一定为晚期子宫内膜癌，所以不能仅凭这一症状判断而引起不必要的恐慌。
3.细胞学检查：子宫内膜癌的阴道细胞学检查准确率比较低，其原因有三：一是柱状上皮细胞不经常脱落；二是脱落细胞通过宫颈管到达阴道时往往已溶解、变性；三是有时宫颈管狭窄闭锁，脱落细胞难于达到阴道。为了提高阳性诊断率，不少学者对采取标本的部位、方法进行了改进，加上诊断技术水平的提高，子宫内膜癌的阳性诊断率也大大提高了。
4.B超检查：子宫超声检查对子宫内膜癌在宫腔大小、位置、肌层浸润程度、肿瘤是否穿破子宫浆膜，或是否累及宫颈管等有一定意义。有报道，对45岁以上病人检查，并与宫腔镜检及活检对照，超声的准确率约为87%。B超检查对患者无创伤性及放射性损害，因此它是子宫内膜癌的常规检查之一。尤其在了解肌层浸润及临床分期方面，有一定参考价值。
5.诊断性刮宫：刮宫检查为确诊不可缺少的方法，不仅要明确是否为癌，还应明确癌的生长部位。但镜检并不能区别子宫颈腺癌或子宫内膜癌，因此需要作分段诊刮。分段刮宫常在刮颈管时稍过深，将宫腔内容物误认为是宫颈管癌者；或子宫内膜癌垂入颈管，误认为是颈管癌或子宫体癌累及颈管；或原为宫颈管癌，癌组织过多，当小刮匙进入宫腔时，带入一点宫颈癌组织而误认宫颈癌变已达宫腔。各种情况皆表示病变已较晚，皆应按宫颈癌手术范围处理为妥。
6.腔镜检查：宫腔镜不仅可观察宫腔，而且又能观察颈管，尤其是显微宫腔镜的应用，观察能更加细致。而近年研制的接触性宫腔镜，使检查更加简便和安全。宫腔镜下既可观察癌肿部位、大小、界限是局限性或弥散性，是外生型或内生型，以及子宫颈管有否受累等；对可疑病变行活检，有助于发现较小的或早期病变。宫腔镜检查诊断内膜癌的准确性为94%，子宫内膜上皮瘤为92%。如果采用直接活检，准确率达100%。镜检时注意防止出血、感染、穿孔等并发症。
7.腹膜后淋巴造影：可明确盆腔及主动脉旁淋巴结是否有转移，以利于决定治疗方案。Ⅰ、Ⅱ期，盆腔淋巴结阳性率分别为10.6%和36.5%。
8.CT扫描图像与磁共振成像：CT对内膜癌诊断有一定价值，CT扫描图像清晰，组织细微结构可准确描出，对肿瘤大小、范围，CT可准确测出，CT还可确定子宫肿瘤向周围结缔组织、盆腔与腹主动脉旁淋巴结及盆壁、腹膜转移结节等。磁共振诊断总的准确率为88%，它能准确判断肌层受侵程度（放疗后者不准），从而较准确估计肿瘤分期。但对盆腔较小转移灶及淋巴结转移，磁共振诊断尚不理想。
◎治疗
子宫内膜癌治疗的原则应依据患者的年龄、子宫的大小、癌瘤侵犯范围、细胞分化程度、全身健康状况而定。主要的治疗方法包括：
1.手术治疗：手术治疗为首选方法，根据患者的病情可作筋膜外全子宫及双侧附件切除术、广泛性全子宫切除术及盆腔淋巴结清除术等。
2.手术及放射综合治疗：I期患者腹水中找到癌细胞或肌层有癌浸润，淋巴结有转移，术后加用体外照射。Ⅱ期或部分Ⅲ期患者术前加用外照射或腔内照射，放疗结束后1～2周再进行手术。
3.放射治疗：年老体弱及有严重内科并发症不能施行手术者，以及Ⅲ期以上不宜手术的患者，可放射治疗，包括腔内及体外照射。
4.激素治疗：年轻早期患者要求保留生育功能者，晚期癌不能手术或癌症复发患者，可采用大剂量人工合成的孕激素治疗。如醋酸甲黄体酮400毫克肌肉注射，每周2～3次。
5.药物治疗：对晚期不能手术或放疗及治疗后复发病例，可用抗癌药物联合治疗，包括中药和西药，都有一定的效果。
◎预防
1.饮食要清淡，尽量少吃油腻食品，注意控制体重。应减少引起肥胖、高血压和糖尿病的各种因素，避免高脂饮食带来的不良后果。
2.常饮绿茶，食用香菇、木耳等，可预防子宫内膜癌的发生。
3.要重视子宫内膜癌的早期症状。如有阴道出血及白带增多等异常现象，应及早就医。重视对高危人群的监控及常规的妇科检查和盆腔B超，子宫内膜癌可以早期发现。
4.减少，甚至避免雌激素的使用。因为雌激素和本病发生有着直接或间接的关系，更年期及绝经后的女性要慎重使用。
5.保持良好的精神心理状态及合理的营养状态，及早治疗月经病，并在医师指导下进行激素的替代治疗。