阳明脉证上
阳明之为病，胃家实也。
阳明为传化之府，当更实更虚，食入胃实而肠虚，食下肠实而胃虚。若但实不虚，斯为阳明之病根矣。胃实不是阳明病，而阳明之为病，悉从胃实上得来，故以胃家实①为阳明一经之总纲也。然致实之由，最宜详审，有实于未病之先者；有实于得病之后者；有风寒外束热不得越而实者；有妄汗吐下重亡津液而实者；有从本经热盛而实者。有从他经转属而实者。此只举其病根在实，而勿得以胃实即为可下之症。按阳明提纲，与《内经·热论》不同。《热论》重在经络，病为在表；此以里证为主，里不和即是阳明病。他条或有表证，仲景意不在表；或兼经病，仲景意不在经。阳明为阖，凡里证不和者，又以阖病为主。不大便固阖也；不小便亦阖也；不能食，食难用饱，初欲食，反不能食，皆阖也。自汗出，盗汗出，表开而里阖也。反无汗，内外皆阖也。种种阖病，或然或否，故提纲独以胃实为正。胃实不是竟指燥屎坚鞕，只对下利言，下利是胃家不实矣。故汗出解后，胃中不和而下利者，便不称阳明病。如胃中虚而不下利者，便属阳明。即初硬后溏者，总不失为胃家实也。所以然者，阳明太阴同处中州而所司各别。胃司纳，故以阳明主实；脾司输，故以太阴主利。同一胃府而分治如此，是二经所由分也。
①【医理探微】
伤寒论中“某某之为病……也”句式的条文，每经各有一条，后世注家称此为“提纲”。
六经提纲，唯此阳明病提纲以病机表述，余皆以症状表述。不管是以症状还是以病机表述，都只是揭示该经病的特点，并非一经病的全部。
阳明包括足阳明胃和手阳明大肠。在《伤寒论》里，胃有时指大肠，如“胃中有燥屎五六枚”。“胃家”包括胃与大肠。“实”有两解，一是“邪气盛则实”，二是指有形之邪为实。相应的“胃家实”也有两解，一是包括胃肠无形邪热亢盛和邪热燥屎相结两大类病证，二是单指邪热燥屎相结的阳明腑实病证。为了体现“提纲”“纲领”的作用，一般选择第一种解释。
诸本《伤寒论》有：“问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也，正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。”此条“胃家实”仅是指邪热燥屎内结，发热，大便硬结难解，腹满或疼痛的三承气汤证。（注：此条文《伤寒来苏集》未引录）
所以，“胃家实”的解释有三层次，分别是三承气汤证，阳明腑实证（三承气汤证+麻仁丸证+外导证），阳明热性病证（阳明腑实证+无形热盛证即白虎汤证、栀子豉汤证等）。
问曰：阳明病外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。
阳明主里，而亦有外证者，有诸中而形诸外，非另有外证也。胃实之外见者，其身则蒸蒸然，里热炽而达于外，与太阳表邪发热者不同；其汗则濈濈然①，从内溢而无止息，与太阳风邪为汗者不同。表寒已散，故不恶寒；里热闭结，故反恶热。只因有胃家实之病根，即见身热自汗之外证，不恶寒反恶热之病情。然此但言病机发现，非即可下之证也，宜轻剂以和之，必谵语、潮热、烦躁、胀满诸证兼见，才为可下。
四证是阳明外证之提纲。故胃中虚冷，亦得称阳明病者，因其外证如此也。②
①【注文浅释】
汗则濈濈然：汗出连绵不断。
②【医理探微】
“身热，汗自出，不恶寒，反恶热”四证是阳明里热充斥于外，热逼津液外泄的表现。阳明病不仅有热证、实证，也有虚证、寒证。而阳明虚寒外证不可能是“身热，汗自出，不恶寒，反恶热”。
阳明病，脉浮而紧者，必潮热，发作有时；但浮者，必盗汗出。
阳明脉证，与太阳脉证不同。太阳脉浮紧者，必身疼痛、无汗、恶寒、发热不休。此则潮热有时，是恶寒将自罢，将发潮热时之脉也。此紧反入里之谓，不可拘紧则为寒之说矣。太阳脉但浮者，必无汗。今盗汗出，是因于内热，且与本经初病但浮无汗而喘者不同，又不可拘浮为在表之法矣。脉浮紧，但浮而不合麻黄证，身热汗出而不是桂枝证。麻、桂下咽，阳盛则毙耳。此脉从经异，非脉从病反。要知仲景分经辨脉，勿专据脉谈证。
伤寒三日，阳明脉大。
脉大者，两阳合明，内外皆阳之象也。阳明受病之初，病为在表，脉但浮而未大，与太阳同，故亦有麻黄、桂枝证①。至二日恶寒自止，而反恶热。三日来，热势大盛，故脉亦应其象而洪大也，此为胃家实之正脉。若小而不大，便属少阳矣。
《内经》云：“阳明之至短而涩。”②此指秋金司令之时脉。又曰：“阳明脉象大浮也。”此指两阳合明之病脉。
脉浮而大，心下反硬，有热，属脏者，攻之，不令发汗；属腑者，不令溲数，溲数则大便硬。汗多则热愈，汗少则便难，脉迟尚未可攻。③
此治阳明之大法也。阳明主津液所生病，津液干则胃家实矣。津液致干之道有二：汗多则伤上焦之液，溺多则伤下焦之液。一有所伤，则大便鞕而难出，故禁汗与溲。夫脉之浮而紧、浮而缓、浮而数、浮而迟者，皆不可攻而可汗。此浮而大，反不可汗而可攻者，以为此阳明三日之脉，当知大为病进，不可拘浮为在表也。心下者，胃口也。心下鞕，已见胃实之一斑。以表脉不当见里证，故曰反硬耳。有热属脏，是指心肺有热，不是竟指胃实。攻之是攻其热，非攻其实，即与黄芩汤彻其热之义也。④不令者，禁止之辞，便见泻心之意。上焦得通，津液自下，胃气因和耳。属腑指膀胱，亦不指胃。膀胱热故溲数，不令处亦见当滋阴之义矣。属腑是陪说，本条重在脏热。“汗多”句直接“发汗”句来。盖汗为心液，汗出是有热属脏之征也。所以不令发汗者何？盖汗出多津液亡而火就燥，则愈热而大便难；即汗出少，亦未免便硬而难出，故利于急攻耳。仲景治阳明，不患在胃家实，而患在脏有热，故急于攻热而缓以下。其实禁汗与溲，所以存其津，正以和其实耳。然证有虚实，脉有真假，假令脉迟，便非脏实，是浮大皆为虚脉矣。仲景特出此句，正发明心下硬一证有无热属脏者，为妄攻其热者禁也，其慎密如此。
①【医理探微】
阳明本经感受风、寒之邪，也有桂枝汤证、麻黄汤证。较之太阳病，阳明病桂枝汤证、麻黄汤证持续时间很短。
②【注文浅释】
《内经》无此文，只有“阳明脉至，浮大而短”。
③【注文浅释】
此条文列于宋本、成注本《伤寒论》及《金匮玉函经》“辨脉（法）”篇。
④【医理探微】
对仲景原文中之“脏”“腑”，历代医家的解释不一致。难点在“脏”究竟何指。柯注自己也不统一，既言“心下者，胃口也。心下硬，已见胃实之一斑”，又曰“有热属脏，是指心肺有热，不是竟指胃实”。对比“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之”，与“脉浮而大，心下反硬，有热，属脏者，攻之”比较接近。“心下”是小结胸病的病位，“心下硬”有别于“心下痞”，仅仅“有热”则会痞不会硬，而须热与痰结才会硬。小结胸病，“按之则痛”，此处未予按压，故未注明疼痛。痰热相结，脉本浮滑，也可浮大。所以此处“属脏”只是（小）“结胸”的另一种说法。“攻之”即用小陷胸汤清热涤痰开结。而黄芩汤不治小结胸病。
阳明病，心下鞕满者，不可攻之。攻之，利遂不止者死，利止者愈。
阳明证具而心下鞕，有可攻之理矣。然鞕而尚未满，是热邪散漫胃中，尚未干也。妄攻其热，热去寒起，移寒于脾，实反成虚，故利遂不止也。若利能自止，是其人之胃不虚而脾家实，腐秽去尽，而邪不留，故愈。上条热既属脏，利于急攻，所以存津液也。此条热邪初炽，禁其妄攻，所以保中气也。要知腹满已是太阴一斑。阳明太阴相配偶，胃实则太阴转属于阳明，胃虚则阳明转属于太阴矣。此仲景大有分寸处，诊者大宜着眼。①
伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。
呕多是水气在上焦，虽有胃实证，只宜小柴胡以通液，攻之恐有利遂不止之祸。要知阳明病津液未亡者，慎不可攻。盖腹满呕吐，是太阴阳明相关证；胃实胃虚，是阳明太阴分别处。胃家实，虽变证百出，不失为生阳；下利不止，参、附不能挽回，便是死阴矣。
阳明病，自汗出，若发汗，小便自利，此为津液内竭，大便虽鞕，不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及与大猪胆汁，皆可为导。
本自汗，更发汗，则上焦之液已外竭；小便自利，则下焦之液又内竭。胃中津液两竭，大便之鞕可知。虽鞕而小便自利，是内实而非内热矣。盖阳明之实，不患在燥而患在热。此内既无热，只须外润其燥耳。②连用三“自”字，见胃实而无变证者，当任其自然，而不可妄治。更当探苦欲之病情，于欲大便时，因其势而利导之；不欲便者，宜静以俟之矣。此何以故？盖胃家实，固是病根，亦是其人命根，禁攻其实者，先虑其虚耳。
①【临证薪传】
阳明病，心下硬满，不是腹中硬满，只可用小陷胸汤和泻心汤治疗，不可用承气汤及大陷胸汤攻下。
②【医理探微】
“津液内竭，大便虽硬”是燥结便秘，“自欲大便而不得”，无发热、腹满疼痛症状，即仲景所说“少阳阳明……大便难是也”，不可用承气汤攻之，宜用蜜煎方或大猪胆汁润而导之。
阳明病，本自汗出，医更重发汗，病已差，尚微烦不了了者，此必大便鞕故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便鞕。当问其小便日几行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也。
治病必求其本。胃者，津液之本也，汗与溲皆本于津液。本自汗出，本小便利，其人胃家之津液本多，仲景提出亡津液句，为世之不惜津液者告也。病差，指身热汗出言。烦即恶热之谓。烦而微，知恶热将自罢，以尚不了，故大便鞕耳。数少，即再行之谓。大便鞕，小便少，皆因胃亡津液所致，不是阳盛于里也。因胃中干燥，则饮入于胃，不能上输于肺，通调水道，下输膀胱，故小便反少。而游溢之气，尚能输精于脾，津液相成，还归于胃，胃气因和，则大便自出，更无用导法矣。以此见津液素盛者，虽亡津液而津液终自还。正以见胃家实者，每踌躇顾虑，示人以勿妄下与勿妄汗也。历举治法，脉迟不可攻，心下满不可攻，呕多不可攻，小便自利与小便数少不可攻，总见胃家实，不是可攻证。