柴胡桂枝干姜汤

柴胡 桂枝 干姜 黄芩 甘草 牡蛎 栝蒌根②

伤寒五六日，发汗不解，尚在太阳界，反下之，胸胁满微结，是系在少阳矣。此微结与阳微结不同。阳微结对纯阴结言，是指结实在胃；此微结对大结胸言，是指胸胁痞硬。小便不利者，因下后下焦津液不足也。头为三阳之会，阳气不得降，故但头汗出；半表半里之寒邪未解，上下二焦之邪热已甚，故往来寒热心烦耳。此方全从柴胡加减。心烦不呕不渴，故去半夏之辛温，加栝蒌根以生津。胸胁满而微结，故减大枣之甘满，加牡蛎之咸以软之。小便不利而心下不悸，是无水可利，故不去黄芩，不加茯苓。虽渴而太阳之余邪不解，故不用参而加桂。生姜之辛，易干姜之温苦，所以散胸胁之满结也。初服烦即微者，黄芩、栝蒌之效；继服汗出周身，内外全愈者，姜、桂之功。小柴胡加减之妙，若无定法，而实有定局矣。更其名曰柴胡桂枝干姜，以柴胡证具，而太阳之表犹未解，里已微结，须此桂枝解表，干姜解结，以佐柴胡之不及耳。

②【案例犀烛】

某男，26岁。初诊日期：2020年10月20日。体检报告：两肺多发小结节，部分磨玻璃结节，较大直径为5mm。肝脏良性肿瘤38×32mm。胆囊炎胆结石2mm。左肾小囊肿，腹膜后小淋巴结肿大。胃镜示：慢性浅表性胃炎，肠镜无异常。

中小学时期易感冒发热，面肿，病程半个月以上。平时易脐周疼痛，大便后即缓解，平时大便日解一次。

刻诊：近两个月大便日解四五次，大便或稀或黏或硬，近日大便溏，脐周腹痛腹泻，泻后痛缓。口苦或甜，右胁下或左胸疼痛时作，乏力，嗜睡。苔薄，脉弱。治用：北柴胡10g，炒黄芩10g，姜半夏10g，枳壳10g，防风10g，炒白芍10g，陈皮10g，炒白术10g，桂枝10g，干姜10g，党参15g，煅牡蛎15g。14剂。

2020年11月10日复诊：大便晨起日解1次，便黏不畅，午后有便意，未大便。诸痛未作，体力明显改善，少觉，一夜睡5小时即可。补述，长期喷嚏、鼻塞、清涕或稠。上方加白芷10g，茯苓15g。续服。

按语：本方有柴胡桂枝干姜汤、四逆散、痛泻要方三方组成，三方分别对应的方证是，口苦，大便溏，嗜睡；右胁下痛，左胸痛；腹痛而泻，泻后痛缓。因乏力无口渴，故未用栝蒌根而用党参。