小柴胡汤
柴胡半斤 半夏半升 人参 甘草 黄芩 生姜各三两 大枣十二枚
以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加栝蒌实一枚。若渴者，去半夏、加人参，合前成四两半，加栝蒌根四两。若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两。若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两。若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓四两。若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温服，取微汗愈。若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升，干姜二两。
柴胡感一阳之气而生，故能直入少阳，引清气上升而行春令，为治寒热往来之第一品药。少阳表邪不解，必需之。
半夏感一阴之气而生，故能开结气、降逆气、除痰饮、为呕家第一品药。若不呕而胸烦口渴者去之，以其散水气也。
黄芩外坚内空，故能内除烦热，利胸膈逆气。腹中痛者，是少阳相火为害，以其苦从火化，故易芍药之酸以泻之。心下悸，小便不利者，以苦能补肾，故易茯苓之淡以渗之。
人参、甘草，补中气和营卫，使正胜则邪却，内邪不留，外邪勿复入也。仲景于表证不用人参，此因有半里之无形证，故用之以扶元气，使内和而外邪勿入也。身有微热是表未解，不可补；心中烦与咳，是逆气有余，不可益气，故去之。如太阳汗后身痛而脉沉迟，下后协热利而心下硬，是太阳之半表半里证也。表虽不解，因汗下后重在里，故参、桂兼用。先辈论此汤，转旋在柴、芩二味，以柴胡清表热、黄芩清里热也。卢氏以柴胡、半夏得二至之气而生①，为半表半里之主治，俱似有理。然本方七味中，半夏、黄芩，俱在可去之例，惟不去柴胡、甘草。当知寒热往来，全赖柴胡解外，甘草和中。故大柴胡去甘草，便另名汤，不入加减法。②
伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。③
柴胡为枢机之剂，凡寒气不全在表未全入里者，皆服之。证不必悉具，故方亦无定品。
①【注文浅释】
卢子颐《仲景伤寒论疏钞金錍》：“柴胡生值冬半，半夏生当夏半，处阴阳开合之中，合藉以益枢楗。”
②【案例犀烛】
李某，女，56岁，武汉汉口人，2020年1月31日网上求诊。主诉：发热2天。刻下：体温38.1℃，无恶寒，无自觉发热，后背疼痛较重，口干口苦，稍有咳嗽，咳痰色白，长期便秘，舌淡苔薄白，有糖尿病病史。2020年1月29日武汉市第一医院CT示：双肺纹理稍增强，双肺散在斑片状感染病灶。血常规：淋巴细胞百分比15.4%，嗜酸性粒细胞百分比0.3%。核酸检测未作。
处方：北柴胡15g，炒黄芩10g，姜半夏10g，党参15g，炙甘草3g，生葛根30g，生姜15g，全瓜蒌30g，川连5g，桃杏仁各10g。3剂。水煎，分三次服。
2月1日随访：服药1剂后体温正常，嘱其继续服完，服完后以小柴胡颗粒善后，2包，一日三次。
2月19日随访，药后体温一直正常，后期核酸检测阳性，目前在方舱医院隔离。
按语：“少阳之为病，口苦咽干目眩也。”发热而便秘，是“阳微结”，“舌上白苔”、咳嗽是小柴胡汤证及或然证，故而选用小柴胡汤治疗。后背痛加葛根，咳嗽而背痛加小陷胸汤，加桃杏仁加强止咳化痰。方证对应、药证对应，“新冠肺炎”病情才得以控制。
③【案例犀烛】
某男孩，7岁，2009年3月3日初诊。发作性意识丧失伴口角抽动，牙关紧闭2年。患儿自5岁无明显诱因地出现发作性意识丧失，伴口角抽动，牙关紧闭，身体僵直，恶心呕吐。经西医院诊断为“原发性癫痫”，经中西医治疗（具体用药不详）后效果不显，仍每1～2日发作1次。纳食一般，睡眠不沉，梦中咂嘴，遗溺时作。脉弦细，舌淡边微红，苔薄腻。治用：醋柴胡8g，酒黄芩6g，姜半夏6g，炙甘草3g，鲜生姜8g，小红枣8g，潞党参6g。7剂。
二诊：服药前2日发作1次，后5日仅发作1次。余皆自可。效不更方，上方7剂继服。
三诊：仅小发作1次，梦中咂嘴仍作。原方加减后连续治疗半年，癫痫已定，唯梦中稍有咂嘴，余皆自可。
2012年9月24日因“反复性喘息咳嗽，鼻流清涕1月”再次求诊，补诉癫痫未再发作。
按语：仲景之“证”除了指“症状”，还有“证据”之意。“休作有时”不是症状，而是发病特点，也是使用小柴胡汤的重要证据。小柴胡汤不仅能治疗“休作有时”的癫痫，还能治疗“休作有时”的疟疾、咳嗽、哮喘、嗜睡、失眠。许多月经相关疾病及更年期病证，亦都有“休作有时”的特点，用小柴胡汤治疗常能取得较好的效果。
呕而发热者，小柴胡汤主之。
伤寒则呕逆，中风则干呕。凡伤寒中风，无麻黄、桂枝证，但见喜呕一证，则发热者，便可用柴胡汤，不必寒热往来而始用也。发热而呕，则人参当去，而桂枝非所宜矣。其目赤、耳聋、胸满而烦者，用柴胡去参、夏加栝蒌实之法。脉弦细而头痛发热者，从柴胡去参加桂之法①。
伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉沉细者，此为阳微结。必有表复有里也，脉沉亦在里也。汗出为阳微结②。假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里矣。此为半在里半在表③也。脉虽沉细，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。
大便硬谓之结。脉浮数能食曰阳结，沉迟不能食曰阴结。此条俱是少阴脉，谓五六日又少阴发病之期，若谓阴不得有汗，则少阴亡阳，脉紧汗出者有矣。然亡阳与阴结有别：亡阳咽痛吐利，阴结不能食而大便反硬也。亡阳与阳结亦有别：三阴脉不至头，其汗在身；三阳脉盛于头，阳结则汗在头也。邪在阳明，阳盛，故能食，此谓纯阳结；邪在少阳，阳微，故不欲食，此谓阳微结，宜属小柴胡矣。然欲与柴胡汤，必究其病在半表。而微恶寒，亦可属少阴，但头汗，始可属之少阳。欲反复讲明头汗之义，可与小柴胡而勿疑也。上焦得通，则心下不满而欲食；津液得下，则大便自软而得便矣。此为少阴少阳之疑似证。④
①【注文浅释】
“伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳”；“少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者”，仲景只提治禁，柯注补充方治。
②【注文浅释】
唐本、宋本、成注本《伤寒论》及《金匮玉函金》无此“结”字。
③【注文浅释】
唐本、宋本、成注本《伤寒论》及《金匮玉函金》作“外”。
④【案例犀烛】
初诊：2020年11月21日晨。一女学生，3周前感冒，轻微咳嗽流涕，未予处理，症状逐渐消除。1周前症状反复，逐渐加重，用柴朴汤及射干麻黄汤，未愈。目前咳嗽频发，咳声重浊，精神可，胃纳可，身凉（身体皮肤及手脚均发凉），微恶风寒，面色萎黄，舌质红、有红刺，苔白，脉稍沉，数日未大便。治以小柴胡汤加减：北柴胡10g，炒黄芩7g，姜半夏7g，党参7g，干姜5g，五味子10g，枳壳10g，生姜7g，炙甘草7g。
2020年11月21日晚反馈：服药一剂后咳嗽明显减少，面色好转，脉不沉，身体温度改善，肢端不凉。嘱其原方继服。
2020年11月23日晚反馈：咳嗽近愈，昨日已解大便。
按语：该案例按仲景法用仲景方治愈了咳嗽和阳微结，具体思路是对照仲景原文，肤冷、手足冷、不大便、脉沉是“必有表，复有里也”，舌红是阳热之象，舌红而苔白非承气汤证，舌红、不大便而无发热、腹满疼痛是“阳微结”，虽无“柴胡证”，但仍以“小柴胡汤主之”。
许多医家认为“往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕”及“口苦、咽干、目眩”才是“柴胡证”，这些主证才是“但见一证便是”之“证”，完全将或然证排除在外。本人则认为或然证也是“一证便是”之证。“咳”是小柴胡汤证或然证，仲景曰：“若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升、干姜二两。”因患儿有肤冷、手足冷，所以未去党参、生姜。咳嗽需用干姜、五味子，但此两药可能会加重不大便，故而又加枳壳以通便。总之，以阳微结确定用小柴胡汤，然后围绕“或咳”进行药物加减。先定方后定药，体现了经方使用的“原则性”和“灵活性”。
上论小柴胡主证。
伤寒四五日，身热恶风，头项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。
身热恶风，头项强，桂枝证未罢。胁下满，已见柴胡一证，便当用小柴胡去参、夏加桂枝、栝蒌以两解之。不任桂枝而主柴胡者，从枢故也。①
阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满者，小柴胡汤主之。
潮热已属阳明，然大便溏而小便自可，未为胃实。胸胁苦满，便用小柴胡和之，热邪从少阳而解，不复入阳明矣。上条经四五日，是太阳少阳并病，此是阳明少阳合病。若谓阳明传入少阳，则谬矣。
阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解也。
不大便属阳明，然胁下硬满而呕，尚在少阳部。舌上白苔者，痰饮溢于上焦也。与小柴胡汤，则痰饮化为津液而燥土和，上焦仍得汗出而充身泽毛矣。②
①【医理探微】
唐本、宋本、成注本《伤寒论》及《金匮玉函经》皆作“颈项强”，柯氏改成“头项强”。项是太阳经络循行所过，颈是少阳经络循行部位。“颈项强”是太阳、少阳两经病证，而头项强仅是太阳病证。此条原文以“颈项强”为合理。
《外台秘要方卷第一》：“仲景《伤寒论》伤寒四五日，身热恶风，颈强强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之方：柴胡半斤，栝楼根四两，桂心三两，黄芩二两，牡蛎二两，甘草炙二两，干姜二两。”王焘注此方：“张仲景《伤寒论》名柴胡姜桂也。”与柯氏“用小柴胡汤去参、夏加桂枝、栝蒌以两解之”用药相近。
②【临证薪传】
上两条柯注主要从病位加以解释，但若结合病变性质，更能说明使用小柴胡汤的机制。两条虽病证不同，但病位都在阳明少阳，病理性质皆是寒热虚实错杂。前一条，潮热是热实证，而大便溏是虚寒证。后一条，不大便是热实证，但舌上白苔是虚寒证。寒热虚实夹杂，又有“胸胁满”或“胁下硬满”之少阳病柴胡证，故都以寒温同用、补泻兼施的小柴胡汤治疗。我们在临床上针对寒热虚实错杂的病证，病证局限于脾胃（胃肠）者，用半夏泻心汤治疗，病证涉及（肝）胆者，则以小柴胡汤治疗。
伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。
呕者，水气在上焦，上焦得通，津液得下，胃气因和矣。
服柴胡汤已，渴者，属阳明也，以法治之。
柴胡汤有芩、参、甘、枣，皆生津之品。服之反渴者，必胃家已实，津液不足以和胃也，当行白虎、承气等法。仍用柴胡加减，非其治矣，此少阳将转属阳明之证。
上论两经合并病。
妇人中风七八日，续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。
中风至七八日，热已过，复得寒热，发作有期，与前之往来寒热无定期者不侔①，此不在气分而在血分矣。凡诊妇人，必问月事，经水适断于寒热时，是不当止而止也。必其月事下而血室虚，热气乘虚而入，其余血之未下者，干结于内，故适断耳。用小柴胡和之，使结血散则寒热自除矣。余义详阳明篇。
上论热入血室。
①【医理探微】
侔，相等、相同。不侔，即不同。但仲景明言：“正邪分争，往来寒热，休作有时。”所以，前之往来寒热（休作有时）与此寒热、发作有时相同，所以病变在气分还是在血分，不是在寒热上区分，而应该在是否是经期上探求。
伤寒六七日，发热微恶寒，肢节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。
伤寒至六七日，正寒热当退之时，反见发热恶寒证，此表证而兼心下支结之里证，表里未解也。然恶寒微，则发热亦微。但肢节烦疼，则一身骨节不烦疼可知。支如木之支，即微结之谓也。表证微，故取桂枝之半；内证微，故取柴胡之半。此因内外俱虚，故以此轻剂和解之也。
上论柴胡桂枝证。