研究对象和方法
1.1 研究对象 2013年4月至2018年4月接诊住院治疗血友病(肝脾肾气血虚型)患者73例,男69例,女4例,年龄均值为16.13(0.4~83)岁。出血者37例,其中皮肤及皮下出血、口腔及鼻腔出血各7例,肌肉、关节及腹腔出血各6例,颅内出血3例,尿血及上消化道出血各1例,血友病性关节炎45例,共119个关节。HA 52例(71.23%),重、中、轻型依次为10例、40例、2例;HB 21例(28.77%),重、中、轻型依次为7例、12例、2例。
1.2 研究设计 获得了机构伦理委员会审查同意(EC20120319),陕西省食品药品监督管理局批准[9],国家知识产权局授权[9],中国·WTO临床试验注册中心注册(ChicTr-OPC-16008561)及受试者知情同意签字书,采用前瞻性多中心性病例对照研究。
1.3 实验方法 Ⅷ/Ⅸ凝血因子活性(FⅧ/FⅨ:C)检测:采用一期凝血法检测FⅧ/FⅨ:C。
FⅧ/FⅨ:抗体(FⅧ/FⅨ:Ab)检测:采用Ni Jmegen法检测凝血因子抗体。
F8/F9(FⅧ/FⅨ)基因突变检测:依据F8/F9基因序列,参照文献,设计、合成39对、22倒位3条、1倒位4条F8引物及8对F9引物(华大基因公司),101条引物的碱基序列。
F9基因突变检测:首先提取HB患者血液DNA,再采用基因分析仪进行基因测序。
F8基因突变检测:先提取HA患者血液DNA,然后采用基因测序、F8基因22内含子倒位(倒转环化PCR技术)、F8基因1内含子倒位(多重PCR技术)及大片段基因缺失4种方法进行F8基因突变检测。
阻断遗传:采取血友病携带者妊娠6~11周胎儿绒毛膜组织或妊娠15~19周羊水脱落细胞进行基因诊断。对确定为血友病高危胎儿携带致病基因者,进行优生优育,阻断遗传。
1.4 诊断标准 血友病分类与分型标准 采用世界血友病联盟(WFH)血友病诊断分型标准,FⅧ/FⅨ:C＜40%,诊断为HA、HB,重型＜1%、中型1%~5%、轻型＞5%~≤40%[3]。
FⅧ/FⅨ:Ab(Antibody,抗体)的诊断与滴度 滴度≥0.6 Bu/mL 诊断为Ab阳性,≤5 Bu/mL为低滴度,＞5 Bu/mL为高滴度[3]。(https://www.daowen.com)
血友病病因学分类标准 目前国内外尚缺乏统一分类标准,按照本组拟订的标准,可将血友病区分为先天遗传、先天非遗传和后天获得性血友病3大类(表1)。后天获得者,FⅧ或FⅨ抗体检测多为阳性,常伴有多因子减少,自身免疫性疾病及自身抗体阳性。
1.5 纳入标准 对住院的73例血友病患者,受试者知情并同意、签名,在不用FⅧ/FⅨ制剂的条件下,按病因学分类治疗方案治疗28d,资料完整者,纳入试验、统计范围。
1.6 排除标准 可排除:其他凝血因子缺乏症、血管性血友病、维生素K缺乏症、生命体征不稳定血友病、不能完成治疗及资料不全血友病患者。
1.7 病因学分类治疗方法 治疗原则是促进凝血因子产生,清除FⅧ/FⅨ抑制物。
先天性(遗传和非遗传)HA/HB无抑制物者,采用复方血友病胶囊[9],用法:1.2g/次,口服,3次/d,疗程28d。巩固治疗3~6个月。
后天获得性血友病及先天性并发抗体者,诱导缓解(28d):①免疫调节合剂:(陕西医大血液病研究院,一种免疫调节合剂及应用,国家知识产权局,专利号:201810134714.X)200mL,2次/d;②复方甘草酸苷注射液(日本米诺发源制药,H20190124):成人40mL,加入5%的葡萄糖注射液100mL,静脉滴注,1次/d;③注射用环磷酰胺:成人0.2~0.4g,加入0.9%的氯化钠注射液100mL,静脉滴注,隔日1次;④吗替麦考酚酯胶囊:成人1.0g,口服,bid,诱导治疗结束后,复查治疗效果;巩固治疗(2个月):①免疫调节合剂:200mL,2次/d;②复方甘草酸苷(美能)片:成人50mg,口服,3次/d;③复方环磷酰胺片:成人50mg,口服,2次/d;④吗替麦考酚酯胶囊:成人1.0g,口服,2次/d。
1.8 疗效判断标准 目前国内外尚缺乏血友病病因学治疗判断疗效标准,本研究以出血、关节肿胀、疼痛和压痛、FⅧ/FⅨ:C、FⅧ/FⅨ:Ab及APTT 4项指标治疗前、后变化的对比为标准,P＜0.05为有差异,P＜0.01为有显著性差异。
1.9 毒副作用及不良反应 通过治疗前、后检测肝肾功、电解质、心电图、血糖、血常规、尿常规等观察毒副作用,通过临床,判断不良反应。
1.10 统计学分析 以SPSS 18.0统计软件进行统计学分析,计量资料采用
±s,组间采用配对t检验,P＜0.01为有显著性差异,P＜0.05为有差异,进行统计学分析。