五、具体实施方式
2012~2015年申请人通过1289例血友病关节病变研究,发现94.03%的关节腔穿刺并无出血,出血仅占5.97%;滑膜活检病理报告6例,均为色素沉着性绒毛结节性滑膜炎;关节腔灌注免疫抑制剂613关节,有效率100%,提示血友病关节病变为“免疫介导性关节炎”,是引起关节肿胀、疼痛反复发作,增生、肥大、畸形,致残的根本病理变化及原因。血肿也同样,出血后局部肿胀、疼痛、发热、压痛,并出现粘连、包裹、骨膜反应等炎症表现,为抗炎治疗提供了依据。为了预防残疾,提高血友病患者的生活质量,2016年申请人研制出了用于治疗血友病关节炎及血肿的抗炎消肿止痛膏(以下简称抗炎消肿止痛膏),专门治疗血友病关节、滑膜炎、血肿,取得了良好效果,具体报告如下:
(一)资料和方法
1.研究对象:2016年1月至2017年1月,申请人接诊来自全国各地住院血友病关节炎和血肿患者73例。
其中,血友病关节炎患者56例,膝、肘、髋、踝、肩关节炎依次为27(48.21%)、10(17.86%)、9(16.07%)、6(10.72%)、4(7.14%)关节。
血肿患者17例,依次为腹腔血肿6例(35.29%)、股部血肿4例(23.53%)、小腿血肿2例(11.77%)、额部血肿2例(11.77%)、前臂、手掌、腰肌血肿各1例(各5.88%)。
63例患者中:血友病A(HA)52例(82.54%),男51例,女1例,年龄(19.51±12.24)岁、FⅧ:C (2.87±16.40)%、APTT(84.20±23.80)s、FⅧ:Ab(2.51±7.73)Bu/mL。
血友病B(HB)11例(17.46%),男11例,年龄(17.36±8.96)岁、FⅨ:C (2.14±2.02)%、APTT(96.32±6.35)s、FⅨ:Ab(0.18±0.60)Bu/mL。
2.实验药物:抗炎消肿止痛膏配方,由以下原料制成:羌活1000g,独活1000g,延胡索1000g,大黄1000g,蒲黄1000g,硫酸镁1000g,水杨酸甲酯(又名冬青油)180g,樟脑180g,冰片180g,丙二醇6.0g,聚乙二醇6.0g,纯蜂蜜3000g,水溶性氮
酮90g。
3.规格:12cm×9cm。
4.用法:外用,直接贴敷病变皮肤。用量:1贴/3d,6贴/疗程。
5.制备方法按下列步骤进行:①将配方中的羌活、独活、延胡索、大黄、蒲黄、硫酸镁混合,粉碎,过120目筛,得到细粉。②将配方中的水杨酸甲酯加入至细粉中混合均匀,樟脑和冰片用浓度为75%的医用酒精溶解后加入至细粉中混合均匀;将配方中的丙二醇和聚乙二醇混合后加热,拌入细粉中,混合均匀;③将步骤②得到的物料在40℃条件下烘干24h;④将配方中的纯蜂蜜炼蜜30min,加入至烘干后的物料中,搅拌、混合均匀,待得药膏温度小于40℃时,加入水溶性氮
酮,得到制备1000贴的药膏量;⑤通过制片、制形、装贴膜,制成规格为12cm×9cm的用于治疗血友病关节炎及血肿的抗炎消肿止痛膏1000贴。
治疗血友病关节炎及血肿的抗炎消肿止痛膏配方中,羌活、独活为君药,羌活祛风解表,化湿止痛,独活祛风胜湿,通痹镇痛。延胡索(活血散瘀、行气止痛)、大黄(清热解毒、凉血化瘀)、蒲黄(收敛止血、活血化瘀)、硫酸镁(祛湿消肿)四药为臣药,助君抗炎清热、消肿止痛,活血化瘀。水杨酸甲酯、樟脑、冰片、蜂蜜四药为佐药,助君臣之力。现代研究认为羌活挥发油、独活及大黄素具有抑制免疫和抗炎作用,可降低毛细血管通透性,有减少炎性渗出和水肿作用。为了提高膏药效果,配方中增加药物渗透剂(氮
酮)。
为了保证膏药成形,还增加了保湿剂(丙二醇)、增黏剂(蜂蜜)、增稠剂(聚乙二醇)。为了防霉变质,增加了除水(药粉烘干、蜂蜜除水)、杀菌(羌活、独活、大黄均具有抗菌作用)等技术。
(二)治疗方法
采用前瞻、单病例试验,研究项目已通过机构伦理委员会审查、同意(院伦字〔2012〕0316号),所有参与试验的患者,均已知情,并签写了知情同意书。
1.血友病诊断标准:采用MDC血凝仪和试剂,测定凝血因子活性及抗体。按照国际血栓与止血学会诊断与分型标准,将血友病分为HA、HB,按FⅧ/FⅨ:C,分为重型＜1%、中型1%~5%、轻型＞5%~40%。
2.血友病关节炎诊断标准:采用De Palma & Cotler 诊断分型标准,Ⅰ级:出血或暂时性滑膜炎;Ⅱ级:持续性滑膜炎;Ⅲ级:慢性关节炎;Ⅳ级:关节错位或成角畸形。
3.纳入标准:按诊断标准确诊的血友病关节炎、血友病并发血肿;无现症出血指征;生命体征平稳;不同时应用凝血因子制剂;膏药可直接贴敷并作用于病变所在部位皮肤(局部无溃疡及损伤)。
4.排除标准:可排除血管性血友病(vWD)、其他凝血因子缺乏症、结核性及化脓性关节炎、维生素K缺乏症等。
5.关节炎疗效判断标准:目前国内外缺乏统一标准,暂按病变关节肿胀(关节周径cm)、疼痛(口述5分法)、压痛(口述5分法)及关节活动范围(半圆仪测量度数)4个指标,进行治疗前后对比。完全缓解(CR):4项指标均恢复正常;无效(NR):4项指标无改变;部分缓解(PR):4项指标均明显改善,介于CR与NR之间。
6.血肿疗效判断标准:目前,国内外缺乏统一标准,暂按血肿体积(尺度法、B超/MRI扫描法,cm×cm×cm)、疼痛(口述5分法)、压痛(口述5分法)3项指标,进行治疗前后对比,按CR、PR、NR三级判断疗效。
(三)结果
1.毒副作用和不良反应:由于抗炎消肿止痛膏为外用药膏,申请人按照本领域公知的外用药皮肤实验进行了皮肤刺激实验、急性毒性实验、小鼠迟发性超敏反应实验、皮肤过敏反应实验外,还在临床实验中对纳入试验的血友病关节炎和血肿患者,在治疗前、后检查血常规、尿常规、血糖、肝肾功电解质、ECG,询问、观察毒副作用和不良反应,经73例血友病关节炎和血肿患者的治疗,除2例(2.73%)出现皮肤过敏外,其他化验检测均正常。证明了抗炎消肿止痛膏对人体没有毒副作用和不良反应。
2.统计学分析:以SPSS 18.0统计软件,进行统计学分析,组间分析采用配对t检验、χ2及秩和检验。
3.结果:申请人采用抗炎消肿止痛膏治疗血友病关节炎56个关节,治疗效果见表13-53,总有效率为92.86%。治疗血友病血肿17例,治疗效果见表13-54,总有效率为94.12%。
表13-53 抗炎消肿止痛膏治疗血友病关节炎效果
表13-54 抗炎消肿止痛膏治疗血友病血肿效果(https://www.daowen.com)
(四)讨论
出血后血肿和关节病变(＞80%)是血友病最常见,影响生活质量、致残的2大并发症。现代医学采用凝血因子替代治疗,只有止血作用,对2大并发症缺乏有效治疗意义,需要进一步探讨新疗法。探讨新疗法的关键,首先是要研究2种并发症发生的病因、病机和病理,明确病变的性质,依据理论探讨新疗法。
1.通过1289例血友病关节病变5项研究表明:关节腔穿刺94.03%无出血,关节滑膜活检病理报告6例均为色素沉着性绒毛结节性滑膜炎,补体C3测定96.52%增高,C反应蛋白75.38%阳性,关节腔灌注免疫抑制剂试验治疗有效率100%,结合关节病变发作时,临床表现为关节皮肤微红、皮温测定微高、肿胀、疼痛、压痛阳性、功能障碍,说明关节病变的病因、病理、病机和性质为“免疫介导性关节炎”。血友病出血后血肿形成时,表现为局部皮肤瘀血、肿胀、疼痛、压痛、包裹、粘连、骨膜反应等炎症反应症状和体征,说明血肿的形成与免疫介导性炎症有关。近年来报告认为血友病关节炎和出血后血肿的形成机理,与血友病自发或外伤后关节、肌肉、软组织、脏器出血,红细胞破坏后释放铁离子和含铁血黄素刺激滑膜细胞及周围组织有关,亦与大量炎性细胞浸润,释放大量炎性因子,以及关节炎形成的信号通路有关。以上说明免疫介导性炎症为血友病关节炎和血肿形成的病因、病理和病机,因此治疗原则应以抑制免疫、抗炎消肿、止痛祛瘀为主,药用免疫抑制剂。中医学依据血友病关节炎及血肿的证候为肿胀、疼痛、功能障碍,皮肤瘀斑、血肿,但无明显发热和红肿,认为与风寒湿瘀血有关,治则:祛风除湿、通痹镇痛、化瘀消肿。方选:抗炎消肿止痛膏。
从2016年起,申请人采用抗炎消肿止痛膏治疗血友病关节炎56例关节,治疗前、后对比,关节肿胀、疼痛、压痛及活动度均有显著改善,P＜0.01,有效率为92.86%。治疗血友病血肿17例,治疗前、后对比,血肿大小、疼痛、压痛均有显著改善,P＜0.01,有效率为94.12%,说明抗炎消肿止痛膏治疗血友病关节炎和血肿具有良好效果。除2例用药后局部皮肤有过敏性丘疹、瘙痒外,未见其他毒副作用。抗炎消肿止痛膏疗效良好的原因,与研究组通过大量实验,阐明血友病关节炎和血肿形成的病因、病理和病机,与免疫介导性炎症有关;也与研究组遵循中医学“辨证审因、方证相应”“理、法、方、药”法则有关。
总之,在阐明血友病关节炎及血肿形成与免疫介导性炎症有关的基础上,采用抗炎消肿止痛膏治疗血友病关节炎56例关节,血肿17例,有效率分别为92.86%和94.12%。治疗前、后对比,血肿大小、关节肿胀、疼痛、压痛及活动度均有显著改变,P＜0.01。具有高效、安全、经济、简便等优点,对血友病预防残疾,提高生活质量有重要理论价值和临床应用价值。
通过上述实验研究,证明血友病关节病变性质为免疫介导性关节炎,为治疗提供了理论论据。
(1)病变关节腔穿刺:1289例关节,94.03%(1212例关节)无出血,5.97%(77例关节)有出血,说明出血不是血友病致残的原因。
(2)滑膜活检病理报告6例,均为色素沉着性绒毛结节性滑膜炎,证明血友病关节病变为免疫介导性关节炎。
(3)补体C3测定230例,增高者96.52%(222例),正常者3.48%(8例),支持免疫介导性炎症。
(4)C反应蛋白(CRP)测定601例,阳性75.37%(453例),阴性24.63%(148例),支持免疫介导性炎症。
(5)临床对照试验:试验组613例关节,病变关节腔注射免疫抑制剂(曲氨奈德和甲氨喋呤)6次,完全缓解(CR)72.43%,1年后随访:持续缓解率(CCR)88.42%;对照组(凝血因子治疗组)676例关节,CR 6.66%,1年后随访:持续缓解率(CCR)14.94%,复发率85.60%,P＜0.001,说明血友病关节病变为免疫介导性关节炎。
2.病因学治疗(免疫抑制疗法)是保证疗效的关键。方中羌活、独活为君药,通过免疫抑制作用,发挥了抗炎清热、止痛消肿效果。延胡索、大黄、硫酸镁、蒲黄为臣药,助君清热消炎、止痛消肿、止血化瘀。水杨酸甲酯、樟脑、冰片、蜂蜜为佐药,助君臣之力。符合辨证(免疫介导性炎症)审因(免疫介导)、方(免疫抑制膏)证(炎症)相应法则,因此疗效良好。
3.采用药物渗透(氮
酮)技术,提高疗效。
4.采用保湿(丙二醇)、增黏(蜂蜜)、增稠(聚乙二醇)技术,保证了膏药的成形效果。
5.采用除水(药粉烘干、蜂蜜除水)、杀菌(羌活、独活、大黄)技术,保证了膏药的安全性。
(五)本发明与现有技术相比带来的创新
1.现有技术缺点:①现代医学采用凝血因子替代疗法治疗血友病关节炎和血肿,从理论上分析,凝血因子只有止血作用,缺乏抗炎和促进血肿吸收作用。从临床效果分析,远期疗效不佳,血友病关节炎致残率80%以上。人工关节置换术和血囊肿切除术,费用高昂。②中药膏药:现有膏药多以皮肤发热(北京同仁堂关节舒贴)或重度活血、破血药为主,易诱发出血,均不宜于血友病关节炎和血肿。二者优缺点对比见表13-55。
表13-55 现有技术与本发明技术优缺点对比
续表
2.本发明(抗炎消肿止痛膏)优点:①首先通过5项实验研究,明确了血友病关节病变性质为免疫介导性关节炎,因而采用具有免疫抑制药物羌活、独活、大黄,因此疗效高。②符合简便廉医疗原则,减轻患者及国家医疗负担。③大量节约血源,有利战备。
3.发明效果:
(1)防治残疾,提高血友病患者的生活质量:目前现代医学采用FⅧ/FⅨ替代疗法已应用了半个多世纪,但血友病致残率仍高达80%以上。其原因是因为血友病关节病变和血肿的形成,与免疫介导性炎症有关,而凝血因子只有止血作用,没有免疫抑制抗炎作用,当然对血友病免疫介导性关节炎和血肿疗效差。现代医学的另一个办法是手术人工关节置换和血肿切除。人工关节置换不适应于20岁以下儿童,而且每10年左右需更换1次人工关节,一般患者无法承受如此高昂的费用(15万~20万元/次)。血友病的血肿,常属多发性,手术切除后易复发。总之,目前现代医学缺乏有效方法。中医学的膏剂多属辛辣刺激品(北京同仁堂关节舒贴主药为辣椒素)或活血、破血之类,均不适用于血友病关节炎和血肿。因此,研制出一种简便、经济、高效,具有免疫抗炎抑制、消肿镇痛作用,适应于血友病免疫介导性关节炎和血肿的膏药,能够防治血友病残疾,提高生活质量。
(2)减轻患者和国家医疗负担: 目前国内外多以凝血因子制剂防治出血和血友病关节炎。以60kg体重中度出血,每次发作,按提高FⅧ/FⅨ活性30%计算:60kg×30%=1800IU(9瓶)/d×2d=3600IU(18瓶)。18瓶×400元=7200元,就是每次发病均需7200元,终身反复发作,对患者和国家都是一种沉重的经济负担。但膏药制剂就非常经济、简便。
(3)节约血源,有利战备:我国约有8万~10万血友病患者,每年需要大量血液用于生产人凝血因子。膏药制剂药源广、简便,对节约血源和战备将有重要意义。