具体应用实验过程
病例实验实施例1
1.病史:叶某,男,25岁,体重45kg,湖南籍。2013年7月20日,患者以腰、腹剧烈疼痛、腹胀、血尿2d,无尿38h,急诊住陕西医大血液病研究院附属医院。体格检查:急性痛苦病容,肚脐双侧腹直肌外缘压痛阳性,双肾区叩痛阳性。
2.实验及影像检查:APTT 62.30s,FⅧ:C 1.2%,FⅧ:Ab 0 Bu/mL;Hb 115g/L,WBC 10.16×109/L,GR 88.10%,PLT 187×109/L;尿隐血+3,蛋白质+1;BUN 14.94mmol/L,UA 504.04μmol/L,Cr 234.0μmol/L;B型超声:双肾盂分离(左侧18mm,右侧9mm)(图13-16);CT:双肾周可见少量渗液及双肾结石(图13-17)。
图13-16 超声检查图像
图13-17 CT检查图像
3.诊断:①血友病A;②双肾结石并发尿血;③双侧输尿管梗阻无尿,双肾盂积水,肾脏功能受损。
4.实施方法:经西安交通大学第一附属医院泌尿外科会诊:同意诊断,因无尿38h,肾功能已经受损,应在输注FⅧ条件下,急诊进行“双J管置入术”。但术中可能发生尿路损伤、出血,危及生命,手术失败等风险,费用较高,告知患者。患者及家属知情,并签写知情同意书后,进行手术。
5.预防手术出血:注射重组人凝血因子Ⅷ(Recombinant Coagulation Factor Ⅷ for Injection)(Bayer Healthcare AG,1瓶:250 IU, S20070028)750 IU,iv,gtt,bid×2d,首剂输注1h后,进行双J管置入手术,预防出血。
图13-18 输尿管镜及双J管示意图
①患者取截石位,消毒手术区域并铺巾;②尿道内给予丁卡因行局部润滑麻醉;③直视下输尿管镜进入膀胱内观察;④将输尿管支架沿斑马导丝引导下置入肾盂内,考虑留置成功并退出输尿管镜;⑤嘱患者观察尿量并复查肾功电解质。
6.结果:手术中排尿750mL,可见血凝块(图13-19),手术当日共排尿2700mL,腹胀及肾绞痛明显减轻,尿路梗阻缓解,术后观察腹痛、尿量及尿常规5d(表13-50)。
图13-19 血凝块图
表13-50 双J管置入术抢救血友病无尿结果
△:口述5分法;BT:治疗前;AT:治疗后;∗:38h无尿。
病例实验实施例2
1.病史:陈某,男,16岁,体重30kg,上海籍。2017年2月6日,患者以腰、腹部剧烈疼痛、血尿6d,无尿伴恶心、呕吐26h,急诊住陕西医大血液病研究院附属医院。在当地曾用FⅧ 800 IU/d×6d,共4800 IU,病情加重。体格检查:急性痛苦病容,肚脐双侧腹直肌外缘压痛阳性,双肾区叩痛阳性。
2.实验及影像检查:APTT 117.3s,FⅧ:C 2.0%,FⅧ:Ab 37.65 Bu/mL;Hb 110 g/L,WBC 9.1×109/L,GR 90.8%,PLT 313×109/L;尿隐血+3,蛋白质+2;BUN 3.33 mmol/L,Cr 424.72 umol/L;B型超声:双肾盂分离(左侧20mm,右侧15mm)伴双肾盂及膀胱内血凝块。
3.诊断:①血友病A伴FⅧ:Ab;②尿血并发双侧输尿管血凝块梗阻无尿、双肾盂积水,肾功能受损。
4.实施方法:经专家会诊,患者及家属同意,并签写知情同意书,同意采用本实施例的用于抢救血友病输尿管梗阻无尿的组合药物及止血合剂止血。
5.用于抢救血友病输尿管梗阻无尿的组合药物:
(1)盐酸坦洛新缓释胶囊(Tamsulosin Hydrochloride Sustained Release Capsules)(安斯泰来制药(中国)有限公司,1粒:0.2mg,H20000681)0.4mg/次,qd,5d。(https://www.daowen.com)
(2)黄体酮注射液(Progesterone Injection)(浙江仙琚制药股份有限公司,1mL:20mg,H33020828)20mg,im,bid,5d。为预防出血,血友病应采用0.45mm×15.5mm针头,肌肉注射,局部压迫20 min。
(3)呋塞米注射液(Furosemide Injection)(广东南国药业有限公司,2mL:20mg,H44022506)20mg,iv,bid,5d。
实施过程中采用辅助按摩输尿管,即将输尿管位于双侧腹直肌外缘(锁骨中线向腹部延续线),后腹壁内侧,腰大肌前方。医生双手重叠,于患者双侧腹直肌外缘,从肋弓下缘到耻骨,由上至下用力深压按摩输尿管,主要是促进输尿管的收缩蠕动,使得血凝块在输尿管内部尽快分散并排出,10min/次,bid,5d。
6.止血合剂:酚磺乙胺注射液(Etamsylate Injection)(湖北天药药业股份有限公司,2mL:0.25g,H42020039)2.0g,卡巴克洛注射液(Carbazochrome Injection)(贵州天地药业有限责任公司,2mL:10mg,H52020740)20mg,维生素K1注射液(VitaminK1Injection)(辰欣药业股份有限公司,1mL:10mg,H37021988)20mg,将上述3种药物分别加入5% Glucose Injection 500mL,iv,gtt,qd,5d。药理检测:橙黄色,透明,pH值为5.3。
7.结果:治疗第1d,排尿2800mL,其中,配合按摩输尿管1h后排尿600mL,并排出大量血凝块,肾绞痛明显缓解,梗阻明显解除。第2d、第3d仍然采取辅助配合按摩输尿管1h后又排出较多血凝块,第4d、第5d配合按摩输尿管后无血凝块排出,第5d B超检查:左、右侧肾盂分别为9mm、11mm,双肾盂及膀胱内血凝块消失(表13-51)。
表13-51 用于抢救血友病输尿管梗阻无尿的组合药物治疗血友病无尿结果
△:口述5分法;∗:26h无尿。
病例实验实施例3
1.病史:宋某,男,12岁,体重33kg,陕西华阴籍。2017年2月5日,患者以右侧腰、腹部剧烈疼痛,尿血7d,无尿伴恶心、呕吐18h,急诊住陕西医大血液病研究院附属医院。尿血后曾在家口服维生素K4(4mg,tid)及卡巴克洛(10mg,tid),未用FⅧ注射剂,尿血好转,突然腰、腹部疼痛,无尿18h。体格检查:急性痛苦病容,肚脐右侧腹直肌外缘压痛阳性,右肾区叩痛强阳性。
2.实验及影像检查:APTT 105.6s,FⅧ:C 3.5%,FⅧ:Ab 0 Bu/mL;APTT 即时反应41.2s,APTT 温育延迟2h反应 41.7s;Hb 110g/L,WBC 6.5×109/L,GR 64.6%,PLT 355×109/L;尿隐血-,蛋白质-;B型超声:右侧肾盂分离10mm,右侧肾盂及膀胱内可见弱回声光团沉积,约19mm×6mm,考虑血凝块。
3.诊断:①血友病A并发尿血;②右侧输尿管梗阻无尿。
4.实施方法:经专家会诊,患者及家属同意,并签写知情同意书,同意采用本实施例的用于抢救血友病输尿管梗阻无尿的组合药物进行治疗,具体方法同病例实验实施例2。
5.结果:治疗第1d、第2d(d1、d2)后,每日排尿2400mL、2300mL,其中d1、d2按摩输尿管10 min、15 min后,分别排尿500mL、550mL,排出血凝块＞10个、7个,d5 B超检查:右侧肾盂及膀胱内血凝块消失,肾绞痛缓解,梗阻解除(表13-52)。
表13-52 用于抢救血友病输尿管梗阻无尿的组合药物治疗血友病无尿结果
∗:18h排尿5mL。
6.讨论:血友病是一组罕见的疾病,发病率约为5/100000~10/100000,符合WHO罕见疾病发病率定义,尿路梗阻无尿的发病率极为罕见。陕西医大血液病研究院附属医院12年来共接诊血友病患者1500例,但无尿患者仅有3例。梗阻性无尿多突然发生肾绞痛,病情危重,常并发肾盂积水,影响肾脏功能,威胁生命。若能快速解除梗阻,病情便会立即好转,转危为安,属于罕见的可治愈性危重急病,快速抢救具有重要意义。
无尿的定义为24h尿量少于100mL或12h无尿。上述病例实验实施例血友病患者无尿的时间依次为38h、26h、18h,因此无尿的诊断可成立。无尿的原因有肾前性(呕吐、腹泻、脱水)、肾性(急性肾小管坏死)和肾后性(结石、血凝块、肿瘤等)。血友病尿血并发无尿者,常见原因为血凝块或结石梗阻双侧输尿管。本组共3例,病例实验实施例1为结石梗阻,病例实验实施例2、病例实验实施例3为血凝块梗阻输尿管。
用于抢救血友病输尿管梗阻无尿的组合药物治疗的机理:
坦索罗辛为高选择性α1A、α1D肾上腺素受体拮抗剂,黄体酮为β肾上腺素受体拮抗剂,二者均具有解除输尿管痉挛,扩张管腔口径,增加管腔内尿液作用,因此可缓解疼痛,有利于结石或血凝块排出;坦索罗辛不抑制输尿管收缩蠕动,黄体酮可促进输尿管蠕动;呋塞米可快速增加管腔尿量,增加管腔内压力,因此可促进结石和血凝块排出。由此可见,本实施例的用于抢救血友病输尿管梗阻无尿的组合药物在其中起到了关键的作用。
实施过程中配合输尿管按摩、挤压,可强力刺激输尿管的收缩蠕动,并可挤压血凝块变碎、分散,加快血凝块排出。
病例实验实施例2用药3h、6h后,分别排尿100mL、110mL,经辅助按摩输尿管1h后排尿600mL,并排出血凝块多个,梗阻解除。
病例实验实施例3经辅助按摩后10min,排尿500mL,梗阻解除。说明采用本实施例给出的用于抢救血友病输尿管梗阻无尿的组合药物具有尿和血凝块快速排出的效果。
双J管置入术与用于抢救血友病输尿管梗阻无尿的组合药物对比:①双J管置入术是近年来泌尿外科发展的一种解除尿路梗阻的新技术,疗效快速、肯定,但因置管和梗阻解除后取管时,容易并发尿路损伤、出血,甚至置管失败,威胁生命,因此对有出血倾向的患者属禁忌,血友病属严重出血体质,更属于禁忌证。对血友病尿路梗阻无尿置管和梗阻解除后取管时,均应输注凝血因子,因此费用昂贵。②用于抢救血友病输尿管梗阻无尿的组合药物为陕西医大血液病研究院附属医院首创的药物,治疗过程具有无创伤、疗效快速、高效、经费低、简便等优点,可作为血友病输尿管梗阻无尿的首选治疗方案,具有重要临床应用价值。
总之,血友病患者的输尿管梗阻无尿属于危重急症,应首选无创伤的用于抢救血友病输尿管梗阻无尿的组合药物进行治疗。若保守治疗无效,可在输注凝血因子条件下,采用双J管置入术,确保患者安全。