2　讨论

凝血因子抗体(亦称抑制物)是指抑制某一特异性凝血因子活性或凝血反应的获得性凝血因子抗体。血友病凝血因子抗体有2大类[4-6]

一类是血友病患者输注血液制品后出现的同种(异体)特异性凝血因子抗体,如HA出现FⅧ抗体,HB出现FⅨ抗体。该抗体属于Ⅰ型抗体,多为IgG型,少数为IgM型、IgA型或混合型。约68%患者的血浆中可测出A2、C2和C3抗体,40%为结合AR3抗体。抗A2抗体主要与A2结构域结合,阻断内源性FⅩ复合物,抑制FⅧ活性,干扰FⅧ与vWF结合。抗C3抗体 与FⅧ重链A2区(残基第373~740位)或轻链C2区(残基第2173~2332位)发生反应,阻止FⅧ与磷脂结合,抑制FⅧ活性,影响凝血酶对FⅧ激活,干扰FⅧ与FⅨa、FⅩa作用。同种抗体浓度与FⅧ灭活呈线性关系及时间、温度依赖性,不会自行消失。同种特异性FⅨ抗体常为多克隆IgG型。

另一种系非血友病患者因免疫异常而出现的自身获得性FⅧ抗体、FⅨ抗体,主要与C2结构域结合,与凝血因子发生交叉免疫反应,抑制、灭活FⅧ、FⅨ活性。这类多发生于老年人、孕/产妇、自身免疫性疾病、感染、恶性肿瘤、药物反应(青霉素、α-干扰素)、皮肤病、重大手术后患者等。自身抗体多属IgG1,抗体浓度与FⅧ灭活呈非线性及非时间、温度依赖性,多为Ⅱ型抗体,可自行消失。(https://www.daowen.com)

FⅧ抗体形成的免疫机制是T细胞主导的,抗原呈递细胞、T淋巴细胞和B淋巴细胞相互作用的结果,HLA单倍型、IL-10基因启动区多动态、肿瘤坏死因子α单核苷酸的基因多态性等因素均参与抗体的形成「6」。

血友病凝血因子抗体的诊断与分型:同种特异性抗体(多为Ⅰ型抗体),多有血友病遗传家族史及血液制品反复输注史;临床表现出血突然加重,频率增加,对血液制品疗效差或无效;以中、重型血友病为主,应考虑诊断。进一步检测APTT延长且不能被正常血浆纠正,FⅧ或FⅨ活性降低,PT和TT正常(可排除肝素类抗凝物质),FⅧ或FⅨ抗体阳性,即可诊断。并按抗体浓度进行分型。自身获得性抗体(多为Ⅱ型抗体),无血友病家族史及输血史,突然出血加重,但少有关节出血及畸形,进一步检测FⅧ、FⅨ活性下降,PT和TT正常(可排除肝素类抗凝物质),抗体阳性,即可分诊、分型。鉴别诊断:APTT稀释纠正试验是鉴别同种特异性抗体、自身获得性抗体与狼疮抗体的常规筛选试验,具有重要意义。同种特异性抗体APTT稀释纠正曲线图呈凸型, 37℃、温育2h后变化更显著;自身获得性及狼疮抗体APTT稀释纠正曲线图虽呈凸型,但37℃、温育2h后变化不显著。另外,前者多呈单一凝血因子缺乏,后者常呈多因子同时缺乏。酶联免疫吸附试验(ELISA)可进一步鉴别FⅧ抗体与狼疮抗体[7-8]。

本组500例血友病,经一期法检测HA 411例,HB 79例。经Bethesda法检测FⅧ抗体及FⅨ抗体阳性者分别为151例、18例,共169例;其中以FⅧ抗体阳性者最多见(89.35%)。HA和HB FⅧ、FⅨ抗体发病率分别为30.2%、3.6%,与国外文献报道抑制物发病率5%~39%大致相同[7]。这说明,一期法与Bethesda检测效果良好。169例FⅧ、FⅨ抗体阳性者分类,同种特异性抗体、自身获得性抗体分别为169例(33.8%)、10例(2.0%),以同种特异性抗体为主。抗体分型,高、中、低反应型依次为3例、47例、119例,以中、低反应型为主(98.22%)。目前认为,血友病抗体产生与FⅧ、FⅨ的基因突变类型、种族、家族史、患者年龄及血友病分类、分型、血液制品输注史等因素有关[10-12]。本组同种特异性抗体阳性者均有血液制品输注史,抗体阳性者92.90%年龄在30岁以下,81.66%(138/169例)为重、中型血友病,89.35%(151/169例)为血友病A。本组研究结果与国外报道基本一致。这为血友病凝血因子抗体的诊断、分型及抗体产生的影响提供了依据,并说明血友病患者反复输注血液制品对抗体的产生有直接影响,对防治血友病出血及预防凝血因子活性降低有重要意义。[原载于《中国实验血液学杂志》,2011,19(4):971-974]