七、讨论
川崎病主要病理改变为全身性血管炎，是一种累及中、小血管的免疫性自限性血管炎疾病[1]。该病会累及多个脏器，其中最为常见且严重的是冠状动脉病变，发生率约为35%，在很多地方已经成为导致儿童后天性心脏病的首位病因[2-4]，并且会导致成年后发生缺血性心脏病的概率增加[5]。虽然随着静脉用丙种球蛋白（IVIG）治疗方法的应用，川崎病患儿冠状动脉损害发生率出现了一定程度的降低，但仍有部分患儿应用该治疗无效[6]，而且更容易出现冠状动脉损伤[7]。在川崎病急性期，免疫活化细胞激活，引发特定基因表达，启动细胞因子瀑布式反应，导致血管内皮细胞损伤[8]。内皮损伤后形成初始血小板栓子，并导致高凝状态，冠脉供氧不足，引起内皮细胞进一步损害，形成恶性循环，加重冠脉损害[9]。KD急性期后，损伤的冠脉重建，血管内膜增生，可导致冠脉狭窄。血流通过狭窄的冠脉时剪切应力增加，血小板发生聚集和活化导致血栓形成、冠脉闭塞。抗血栓治疗的必要性：在未经治疗的川崎病患儿中，冠脉损害的发生率高达25%，经大剂量静脉注射丙种球蛋白及阿司匹林治疗后其发生率仍可达5%~5%[10]。川崎病患儿冠脉内皮细胞功能异常、血小板激活、纤维蛋白溶解、异常血流动力学等会导致冠脉内血栓形成和心肌梗死，这使得抗血栓治疗成为了川崎病急性期及长期管理中非常重要的部分[11]。因此，川崎病的治疗原则是预防和抑制血栓形成，增加冠脉血流，预防或解除冠脉痉挛，降低心脏工作负担[12]。
对于KD的发病机制，有较多的研究已经表明，它的产生与感染有关[13-14]。该患儿2次血常规显示白细胞及中性细胞偏高，提示细菌感染，肺炎支原体IgM抗体征阳性：支原体感染存在，应给予大环内酯类药物治疗，但因患者咳嗽减轻，体温正常，症状好转，所以未给予用药，那么后期出现的冠脉瘤是与未给予大环内酯类药物干预有关还是疾病发展的必然过程，值得探讨。另外，该患儿HGB降低、CRP偏高、血沉偏快、血小板进行性升高，这些虽不是特异性实验室指标，但在临床诊断上有一定的意义。李瑞燕等人指出[15]，肺炎支原体感染与川崎病的发生和发展存在一定的相关性，究其原因可能是机体感染MP后造成了免疫功能的失调，使血中 T 淋巴细胞亚群表达异常，触发了KD免疫的始动环节和关键步骤，导致了KD的最终产生。考虑与MP感染后造成机体大量的炎性因子的释放、免疫复合物的形成导致免疫系统的进一步损伤有关，因此在行常规的MP病原检测的同时，及早进行hs-CRP、ESR等检查是很有必要的。是否能够引起以冠状动脉损伤（CAL）为主的心血管系统并发症是决定川崎病预后的关键，故及早进行心脏彩超检测以明确诊断并积极救治是改善预后的重要步骤。
KD引起CAL的机制并不完全明确。有研究认为是由于免疫功能异常激活、基质金属蛋白酶（MMPs）等因素的异常表达，导致血管内皮细胞损伤、功能发生障碍，进而造成动脉壁弹性纤维以及胶原蛋白支撑结构被破坏，最终导致了冠脉的扩张及动脉瘤形成[16]。此外，MP感染所造成的全身免疫级联反应也诱导了CAL的产生。国内外已有研究指出合并肺炎支原体感染的KD患儿易发生CAL[17-18]，这说明MP感染有可能参与了CAL的产生。综上所述，KD的产生可能与 MP感染存在一定的联系，而且合并MP感染的KD患儿炎性指标较高，冠脉损害多见。因此，在救治KD患儿时应积极探寻KD病因并开展有关的MP感染检查，积极、有效地治疗，从而避免CAL的产生。
本病例患者早期检查冠脉表现为正常高值，热程长，且有皮疹、球结膜充血等表现，应动态监测心脏B超，了解冠脉变化情况；川崎病超声心动图冠状动脉扩张诊断标准：[19]①轻度≤3岁，冠脉内径≥2.5MM；>3~9岁，冠脉内径≥3.5mm。②中度扩张：冠状动脉瘤（CAA）有不同形状的冠脉扩张，冠脉内径为4~7mm。③巨大冠脉瘤（GCAA）冠脉内径≥8mm。
近年来，虽然国内外对KD 的研究取得了一定进展，但KD的病因学及发生冠脉病变的发病机制仍未明确，尚有待于进一步研究。早期发现合并冠脉损害的危险因素后，严密随访、及时给予规范治疗、防止发生冠脉损害是治疗KD 的关键[20]。研究表明，MP感染与KD患儿冠状动脉损害呈正相关[21]，MP感染可能是能诱发甚至加重 KD 患儿病情的重要因素之一，使之并发 CAD 或 CAA 的概率增加，从而延长病程并影响疾病的预后。因此，临床上合并 MP 感染的 KD 患儿需及时给予对应的抗MP 感染治疗。
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（王菊艳）