六、讨论
川崎病于1967年由日本的川崎富作先生首次发现，其临床表现为一系列的皮肤黏膜症状。川崎病的病理改变为系统性血管炎，主要累及中等大小的肌性动脉，以心脏动脉受累最为常见，尤其是冠状动脉。在发达国家，川崎病所致的冠状动脉病变已经成为小儿最常见的获得性心脏病。血管炎介导的内皮功能障碍、血小板的异常激活、纤维蛋白的异常溶解以及异常的血流动力学使冠状动脉扩张，尤其是在冠状动脉瘤内易形成冠状动脉内血栓，从而导致心肌梗死。研究显示，中等或大的冠状动脉瘤起病不久就可以看到血栓性闭塞，发生率达16%，且78%在起病2年内发生，部分患儿可猝死。故对于川崎病患儿，特别是合并冠状动脉瘤患儿的抗凝治疗非常重要[1-3]。
冠状动脉瘤是血栓好发的病因，发病半年内发生概率高，但也有1年以上的报道，早期尿激酶溶栓治疗[4]，对病情改善有实际意义，抗凝、抗血小板治疗措施再加华法林预防血栓治疗，对瘤体内存在的特殊血流动力学改变、预防血栓有比较重要的临床意义，特别是在发病半年内患儿的治疗期间，心脏超声监测血栓很有价值。巨大冠状动脉瘤发病头几个月内酌情定期1~4周进行超声检查，可及时发现血栓，了解冠状动脉阻塞程度。
本病例住院前复查，出现血栓形成，经溶栓治疗后病情无明显改善，考虑血栓形成较早，故溶栓效果不佳。溶栓治疗指征：川崎病发生急性冠状动脉阻塞，需行溶栓治疗，建议在急性心肌梗死发生的12h内尽早用药，目的为使阻塞的冠状动脉再通、挽救梗死心肌、提高存活率[5-6]。抗凝药物治疗指征：出现以下1项者，应联合抗血小板药物和抗凝剂以防止血栓性梗阻：①冠状动脉病变严重程度Ⅳ级（含巨大冠状动脉瘤）、Ⅴ级者；②有急性心肌梗死发作病史；③冠状动脉急剧扩张并血栓样回声者。
冠状动脉病变Ⅳ级及以上者，在服用阿司匹林的基础上需加用抗凝药物治疗。常用抗凝药物如：①华法林：通过抑制肝脏环氧化还原酶，使无活性的氧化型维生素K（VK）无法还原为有活性的还原型VK，阻止VK的循环应用，干扰VK依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的羧化，使这些凝血因子无法活化，仅停留在前体阶段，从而达到抗凝的目的。此外，华法林通过抑制凝血因子的活化而抑制新的血栓形成、限制血栓的扩大和延展，抑制在血栓基础上形成新的血栓，抑制血栓脱落和栓塞的发生，有利于机体纤溶系统清除已经形成的血栓。冠状动脉病变严重程度Ⅳ级（含巨大冠状动脉瘤）者需在服用阿司匹林的基础上联合华法林治疗，二者联用是安全有效的[7]。②肝素：主要通过与抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）结合，增强后者对活化的Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ凝血因子的抑制作用，从而达到抗凝作用。肝素除有抗凝作用外，还有促血管再生的特性。低分子肝素：低分子肝素是由肝素在化学或酶学解聚作用所形成的片段组成。低分子肝素可以增加针对Ⅹa因子的抗凝活性，与肝素比较还有轻微的抗凝血酶的作用。与肝素相反，低分子肝素由于减少了与血浆蛋白、内皮细胞、巨噬细胞的附着而显示出预测抗凝活性，增加了生物利用度的优势。不仅如此，由于低分子肝素是皮下注射而不是静脉注射，所以仅需较少的监测[8]。③溶栓治疗：因为心肌梗死是川崎病冠状动脉病变患者首要的死亡原因，故对血栓栓塞发生心肌梗死者还要进行溶栓治疗，链激酶、尿激酶及组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）、Abciximab静脉溶栓均有报道。溶栓治疗适用于：起病12h以内的心肌梗死，12h以后难以达到理想的效果[9-10]。综上所述，所有川崎病患儿均需接受抗血小板治疗，冠状动脉Ⅲ级者需接受2种以上的抗血小板药物治疗，Ⅳ级以上者需服用阿司匹林联合华法林抗凝治疗，合并血栓形成及心肌梗死者需尽早给予溶栓治疗，抗凝治疗疗程至少需持续3个月，如果冠状动脉病变持续存在，则需长期进行抗凝治疗，川崎病冠状动脉病变患者进行长期抗凝治疗的最佳方案还需要进一步临床试验和随访以证实。
本病例在常规治疗的基础上应用氯吡格雷抗凝，氯吡格雷通过选择性地与血小板上的二磷酸腺苷受体结合，抑制了二磷酸腺苷血小板的活性，从而抑制糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体化合物的活性。该药单独使用或与阿司匹林联合使用时被证实均具有减少缺血发作和心肌梗死的作用。目前还没有临床试验来评价氯吡格雷在川崎病冠状动脉病变中的使用价值，我国也没有该药的儿童适应证，由于其在成人冠状动脉疾病使用中的安全性及有效性，有个别作者建议在川崎病阿司匹林导致的严重肝损害及药物过敏时可考虑尝试[11]，根据相关临床经验[12]，氯吡格雷相对安全，但在使用过程中需严密监测出血倾向。儿童没有适宜剂量。
参考文献
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（王菊艳）