医师绩效评价框架研究现状
对医师绩效内涵与概念框架的梳理与界定，在很大程度上决定了医师绩效评价指标体系构建的维度与细化指标的指向。鉴于概念框架有利于全面且又不重复地考虑指标，有效避免指标间交叉与冲突，有利理顺指标集间复杂关系的体系结构，部分医院尝试利用一些概念模型对医师绩效评价进行探索。其中，除代表性及源于一般性绩效管理框架的关键绩效指标法（KPI）、360 度管理法、平衡记分卡法（BSC）等已较为成熟的方法外，一些新的领域型框架和模型也不断出现。诸如以资源为基础的相对价值比率法RBRVS 以及疾病相关分组法DRGs，医疗系统四目标概念模型等。
1.传统及通用绩效评价框架模型
（1）KPI 方法：KPI 作为一种先进的管理工具，是利用对医院内部流程的输入端与输出端涉及的关键参数进行设置、取样、计算、分析以衡量医师绩效的目标式的量化管理指标，已成为一种具备流程性、系统性和计划性的绩效管理方式[14]。该方法将战略目标分解为可见的具体目标，进而分解落实到每位医师，最终形成医师评价的KPI，受到了公立医院的广泛关注。江薇等[14]利用KPI 原理，设计了一套较为科学的医师绩效评价体系，认为绩效评价能够增强医师的质量管理意识和医疗安全意识，促进医院持续、健康、稳定的发展。冯丹等[15]将医师评价KPI 分为医师基本素质、履职情况、临床业绩、工作能力、学习成长、卫生经济、医德医风等7 个方面。毕陈冉[16]等坚持公平公正，科学合理，实现以医疗质量为主导，利用KPI 将医疗、经济、医保等指标纳入医师绩效考核指标体系。方海燕等[17]采用KPI 法构建了包含医生的基本素质、临床工作、病人满意度、科研水平4个维度12项二级指标构成的医生绩效评价指标体系。总而言之，KPI 能够科学地将医院发展愿景、科室建设与医师个人理想紧密连接，促进三者的协调发展。
（2）360 度评价：随着医师绩效从单一的评价专业技能发展到对于医师各方面能力的全方位评价，360 度评价逐渐成为欧美国家医疗机构考核各专业医疗技术人员的重要工具。该方法以促进个人发展、重视信息反馈、讲求实事求是和全方位、多角度观察问题为核心理念，避免了单一考核主体测评所带来的片面性，是医院对医师专业技能、行为和态度的重要方法[18]。焦红兵等[19]采用360 度绩效考核法，选择上级、平级、下级及外部评估者，按照不同的评估标准，针对医师个性特点对其绩效进行评价，发现具有一定的可行性和实用性。张健等[20]提出不同的调查对象对于被测评医师所关注的焦点存在异质性，比如患者不太可能获知一名医师的专业经验如何，由此利用360度评价法对医师绩效进行评价，促使医师有效获得医疗同事、上级主管、心理医师、护师、药师以及他们自己的患者等的反馈评价。与过去把上级的评价作为医师绩效信息唯一来源的做法相比，360 度评价改变了考核前沟通不充分、单向反馈的局面，力求激励医师全方位提高自身能力，利于医院管理。
（3）BSC 模型：BSC 模型既可以始终围绕着医院整体发展战略制定评价指标以力求医院上下目标统一，还可以通过考核指标的量化评价，一目了然地获取每位医师的考核状态，尤其优越的思想已在医院、医师的绩效评价中得以大量研究和应用。徐嘉玲等[21]通过BSC 的应用充分体现多劳多得、优劳优酬、个人付出与绩效收入成正相关的绩效考核目标，提高了医院整体的绩效水平，使医院的绩效水平取得巨大飞跃。孙骐[8]将财务、顾客、内部业务、学习与成长4 类指标作为统一的功能整体对医师绩效进行全面考核，同时明确了每名医师的工作目标和努力方向，更加具有系统、科学和说服力。Catuogno 等[9]基于BSC，通过综述、设计和实施三阶段发展了一套面向公立研究型医院的多维绩效测度系统，以强调多利益攸关群体不同需求的复杂性和医院的医疗与科学研究双重目的。李效全等[4]鉴于BSC 可以客观全面、公平公正的量化每位医师全月的工作，可以依照不同部门制订具体评价指标，考核重点各有侧重和针对性，提出了一套由每日可量化计分的医疗工作中的关键指标和BSC 衡量的医疗工作以外的工作指标组成的医师绩效分配指标体系。马海凤[22]针对S 医院在医师绩效管理中过于重视财务维度以及绩效考评指标构建不合理的问题，结合S 医院已有信息化平台基础，运用平衡计分卡构建出一套由医院级，中心、科室级和医师个人级的三级医师绩效管理体系。令学者一致认可的是，BSC 有利于医师学习和核心能力的培养，有利于实现医院长期目标，有利于医师对组织的战略以及目标的理解。
2.新兴及专用医疗绩效评价框架模型
（1）RBRVS（Resource-Based Relative Value Scale，基 于资源的相对价值标度）：RBRVS 是在资源消耗的基础上，采用相对价值作为评价尺度来评价医师绩效的方法，其核心思想是依赖于所投入的各类资源成本计算具体服务的RVS（相对价值比率），依照生产的RVS 数据、服务量和服务费用，得出RVS 的货币转换系数，从而计算出该项服务的酬金价格。RBRVS 是世界上较为认可的医师绩效评价系统，因其能合理地体现医师的知识、劳动、技术等要素，且公正公平地评价医师的劳动价值及其绩效，得到了成功应用。郑基华等[23]基于风险大小、劳动付出、成本付出三视角构建RBRVS 评价体系，发现最终结果与医师工作实际、职业晋升密切相关。黄山等[1]基于RBRVS 构建了一套由时间消耗、劳动付出、技术投入和风险压力4 大维度构成的临床医师绩效评价指标体系。鲁文婷等[24]从体力消耗、技术难度、脑力付出、精神压力、工作时间、身体危害、耗材成本、医疗风险这8 个维度进行评价。王建国等[25]在我国公立医院薪酬制度改革视角下，对基于RBRVS 评估系统的医师费用付费方式可行性展开研究，力求构建一种既符合目前医院绩效分配实际，又体现公立医院的公益性多种分配方式相结合的绩效分配模式。值得注意的是，即使部分医院应用了RBRVS 且取得良好反馈，但仍有待完善之处：未构建本土化指标体系，更未有根据指标体系确定相对值，且国内医院的引进大都仅仅集中在对于国外相关研究与实践的理论和经验的碎片化的介绍上，尚未形成一套完整的适合我国公立医院的 RBRVS 适用性研究路径。
（2）DRGs （Diagnosis Related Groups，诊断相关分类）：20 世纪70年代，耶鲁大学卫生研究中心提出了一种新型的住院病人病例组合方案以科学地进行医疗评价，并首次定名为DRGs。后来，美国联邦政府卫生财政管理局（HCFA）考虑付费的需要，资助了这项研究，并借此研制出了第二代的DRGs。该方法可以将临床诊疗过程相近和资源消耗相当的病例分成若干小组，对出院病例的技术难度、安全质量、服务效率等维度进行更为精准的核算分析。吴月红等[26]通过提取DRGs的病例组合指数、时间消耗指数、费用消耗指数、DRGs 组数4 项指标评价医师绩效，发现该方法可以激励医师解救危重患者，进而合理控制医疗费用、提高工作效率。陈圆圆等[27]基于DRGs 对医师绩效进行评价，强调了监督考核与激励机制对DRGs 应用效果的重要性。鲁文婷等[24]应用DRGs 工具、门诊诊疗行为赋值等方法，将医疗岗位工作量和工作难度作为主要的绩效评价指标，将月度综合目标达成情况作为控制性指标，构建了一套基于医师岗位医疗成果的绩效评价体系。就应用成果而言，DRGs 能够控制医药费用并准确反映医师的劳动价值，从服务能力、服务效率、服务质量等多个视角合理评价具体病例的技术难度、安全质量和服务效率合理评价[15]。温星来等[28]构建了医师—主诊组—科室—医院“四位一体”的医疗服务绩效DRGs 评价体系，并基于某三甲医院实证分析，发现该评价体系能够引导医师收治疑难重症病例，促进医疗技术发展以及充分调动医务人员的工作积极性。
（3）医疗系统四重目标概念框架：2008年，Donald Berwick 等[29]为美国提供了一个高价值医疗服务的三重目标框架。它强调三个首要目标：改善病患的医疗体验、人口健康以及降低人均医疗费用，已被世界各地的许多组织作为卫生系统改革的一套原则而采用。然而，由于医师工作环境中常见的心理、身体伤害的威胁及快乐、意义的缺失，导致其在工作价值、个人满意度与成就感等方面的需求逐渐强烈，学者发现如果医师工作存在职业压力、倦怠或不满，会导致病患满意度降低、健康状况下降及医疗成本增加，即医师体验受损会危及三重目标。Sikka 等[30]建议明确医师在工作中寻求快乐和价值的重要性，倡导在三重目标的基础上增加第四个目标：医师幸福情况。由于其显著的实用价值，在医护人员绩效评价中得到了众多学者与机构的高度认可。Liddy 等[31]等发现医师幸福情况与病患医疗体验并非孤立存在，描述了医患互动与四目标结果之间的关系，发现常规的沟通失败会导致医师精疲力竭，进而导致医患关系的恶性循环。Avdagovska 等[32]采用四重目标理论评估医院医师绩效，强调医师体验的第四目标是其他目标实现的基础，验证了该方法的有效性和实用性，并希冀其在医院医疗系统质量改进过程中有所裨益。需要强调的是，在医院努力应对改善人口健康、降低医疗成本的同时提升医师幸福感挑战的大背景下，四重目标框架应同时注重追求和平衡人口健康、医患的医疗体验、人口健康及降低人均医疗费用以确保公平和高质量的医护服务，不能以其他维度为代价来获得某一维度的目标达成。
3.平衡计分卡法（BSC）
经前文对KPI、360 度管理法、BSC、RBRVS、DRGs 及四重目标理论的分析与探讨，不难发现在医师绩效评价中，BSC不仅可以将组织的战略落实为可操作的、具体的、量化的指标及目标值，还能在医院运营、战略实施和医师激励等方面发挥关键作用。同时，它可以较好体现战略管理与战术管理的平衡、财务与非财务绩效指标之间的平衡、组织内外部群体（医师与病人）的平衡和前置与滞后绩效指标的平衡，显然更切合医师绩效评价中的医师价值使命、社会责任、个人成长、医院战略等多维诉求。统计表明公立医院倾向于采纳BSC[33]，并且将BSC 用于个人绩效评估也是当前是热点内容之一。
尽管BSC 是一种根据企业组织战略要求而精心设计的评价指标体系，但近年来已有大量学者从BSC 的4 个维度着手，为公立医院建立绩效评价指标体系。Kaplan 等[34]研究发现医院实施BSC 是为了实现病患需求、医院发展和医护人员激励间的平衡，并建议医院BSC 应置病患和使命于财务之前。郭健强[35]等借鉴BSC 的先进管理理念，构建了医院绩效评价指标体系和医师绩效评价关键指标体系。Gu 等[36]指出BSC 能够识别较差的绩效、监控绩效差的医疗服务、支持质量改进。Liu 等[37]提出了一套以病患、医务人员、医务管理者和社会4 类医疗相关群体为医疗绩效指标划分维度的概念框架，本质上可将由52 项指标划分为医疗结果指标和医疗结果支持指标两类指标。Merkley等[38]在这52 项测度指标基础上，采用主成分分析PCA 遴选了8 项关键医疗绩效维度：存亡率，经营效率，病患/医务人员安全性，财务有效性，职业生活质量，医务人员发展，以病患为中心的医疗，病患/医务人员满意度。
梳理已有文献可知，即使BSC 目前还不是医院主流的绩效管理方法，但正以快速增长的趋势推广[33]。较之其他行业，医院运用BSC 通常需要诸多调整，几乎未有直接应用原始BSC的案例，且仍有进一步的研究空间。究其原因，主要在于应将公立医院的公益性及医师医德等因素放在首位的特殊性，本文尝试结合公立医院医师特点，构建医师BSC 概念模型具体和操作简易的指标体系。