第二节 肾 脏
肾脏在机体内的主要作用：①排泄体内代谢产物；②调节水、电解质及酸碱平衡以维持机体内环境稳定；③调节血压；④分泌各种激素，如促红细胞生成素、维生素D等。同时，肾脏也容易受多种因素的影响，妊娠可通过多方面的因素来影响肾脏功能。妊娠几乎影响肾脏生理学的各个方面。肾脏的全身血流动力学表现为显著的体积扩张和血管扩张。与非妊娠时相比，肾小球滤过率（GFR）增加50%，肾血浆流量（RPF）增加80%。肾小管功能以及水和电解质的平衡发生改变，导致蛋白尿、糖尿轻度增加，血清渗透压降低，血清钠水平降低。妊娠期由于液体潴留，肾脏变大，生理性肾积水很常见。典型的实验室变化如表3-1所示。
表3-1 妊娠期间各指标均值
妊娠期间的解剖结构变化早已得到重视。对465名单胎孕妇和44名双胎孕妇共进行了815次超声检查，绘制了描述肾盂前后径与胎龄的图表，发现平均肾盂直径随着妊娠进展而增加，但大于10 mm的测量值仍然相对少见（在妊娠晚期，9.7%的右肾和2.1%的左肾中发现）。只有4.1%的右侧妊娠晚期和0.4%的左侧妊娠晚期测量值超过15 mm。右肾盂测量值平均比左肾盂测量值大1.54 mm（95%置信区间[CI]，1.20～1.87 mm）。双胞胎的平均肾盂尺寸明显大于单胎，右侧肾盂尺寸大2.11 mm（95%置信区间，1.50～2.72 mm），左侧肾盂尺寸大1.69 mm（95%置信区间，0.73～2.65 mm）。实际上，妊娠期间肾积水发生在43%～100%的孕妇中，且随着妊娠期的增长，变化更为明显。超声定量测量表明肾积水的最大发病率在妊娠28周时达到，总发病率为63%。扩张的收集系统可容纳200～300 m L尿液，和未孕妇女相比，妊娠合并无症状菌尿的孕妇患肾盂肾炎的风险增加40%。
肾脏的长度在妊娠期间也会增加1～1.5 cm，产后6个月会缩小。超声检查仍然是患者首选的成像方式，但在评估妊娠期肾积水时，也可以使用各种磁共振技术。总之，肾脏容积在妊娠期可增加30%。
肾脏是妊娠激素环境演变的中心角色，对孕妇和胎儿的环境变化做出反应。妊娠对肾脏生理功能的影响是广泛的，在妊娠期，有效肾血浆流量和肾小球滤过率比非妊娠期增加50%～80%。这种增加发生在受孕后不久，持续到整个妊娠中期，在妊娠晚期略有减少。妊娠期的超滤似乎不是一个潜在的损害过程，因为肾小球内压保持不变。葡萄糖和其他营养素以及尿酸和蛋白质的排泄增加部分与肾小管功能改变有关。肾脏生理学在妊娠期间发生了巨大变化，未妊娠的标准不完全适用于围产期。
在妊娠期观察到的最早的变化之一是血压下降，到妊娠中期血压下降约10 mm Hg，血压平均值为105/60 mm Hg。可能有各种原因，包括肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的改变和其他激素波动等。妊娠期母体激素可能影响血流动力学变化。与卵泡中期相比，在月经的黄体中期血管阻力降低和心脏排血量升高，平均动脉压下降。在妊娠期会发生同样的变化。
正常妊娠的标志是RAAS的上调。肾素在肾外释放，特别是卵巢和蜕膜。胎盘产生雌激素，而雌激素增加肝脏血管紧张素原的合成，导致血管紧张素Ⅱ（ANGⅡ）水平升高。正常妊娠时，醛固酮水平在妊娠第8周升高，在妊娠晚期，达到正常上限（80～100 ng/d L）的6倍。妊娠期间肾小球滤过率增加50%，随后血清肌酐、尿素和尿酸值降低。抗利尿激素分泌的阈值降低，导致渗透压和血清钠水平降低。尽管血管内容积增加了30%～50%，但到妊娠中期，血压下降约10 mm Hg。全身血管阻力的下降是多因素的，部分原因是对血管活性激素不敏感，并导致肾素-醛固酮-血管狭窄素系统的激活。血清醛固酮水平升高导致血清钠净增加约1000 mg。孕酮水平升高的同时可以保护孕妇免于低钾血症。在分娩后4～6周，肾血浆流量以及肾小球滤过水平恢复至未孕状态。妊娠期的RPF及GFR增加，体内代谢产物肌酐、尿素的排泄增多，导致尿素和肌酐的血清浓度低于非妊娠期。
尿酸是嘌呤在肝脏进行新陈代谢的终末产物，其中5%参与血浆蛋白的组成，余下的完全由肾小球滤过，然后90%被近端肾小管重吸收，通过近端小管时约50%以尿酸盐的形式分泌，最终，又在近端肾小管的最后部分进行重吸收和再分泌。在妊娠期间，肾小管的功能也会发生改变，肾小球滤过率增加、肾小管重吸收减少。因此尿酸的水平下降，然后逐渐上升至未孕妇女的水平。高尿酸血症是子痫前期妊娠中常见的一种症状，妊娠早期就明显可见。尽管尿酸水平升高通常先于子痫前期的临床表现，但高尿酸血症通常被认为继发于肾功能改变。在未妊娠人群中，血清尿酸升高与高血压、肾病和不良心血管事件相关，在高血压妊娠中与不良胎儿结局相关。因此，当前有研究也认为子痫前期患者的尿酸水平升高不仅仅是疾病严重程度的标志，而且是直接导致疾病的发生的因素。流行病学和实验证据（主要在妊娠期以外获得）显示了尿酸在子痫前期妊娠中的致病作用，体外培养研究和高尿酸血症动物模型显示尿酸有几种致病作用，包括促炎症作用、刺激平滑肌细胞增殖、抑制内皮细胞增殖和迁移、促进内皮功能障碍和损伤。
肾脏氧耗高，对缺血缺氧最敏感，因此肾脏是在妊娠期高血压疾病中最早受累的靶器官。妊娠期高血压疾病患者早期肾血管损害主要表现为微小动脉舒张期处于低血流量、低流速状态及肾血管阻力增加。而肾小动脉痉挛、肾小球内皮细胞肿胀、内皮下大量脂质沉积、平滑肌增生、基质增厚、内皮下有纤维样物质沉积，使肾小球前小动脉极度狭窄，肾动脉的血管阻力增加，进而导致肾小球有效血流量减少。此外，肾脏血管内皮受损，肾脏局部的缺血缺氧导致血管内皮细胞各种炎症因子的合成和释放增加，产生强烈持久的肾血管收缩，从而导致肾血流量进一步减少、肾小球滤过率下降，最终出现蛋白尿、肌酐和尿素水平升高等肾功能受损表现，进而出现少尿、无尿肾功能衰竭状态。
肾小球的滤过屏障从内到外依次是肾小球毛细血管内皮细胞（glomerular endothelial cells，GEC）、基底膜（glomerular basement membrane，GBM）和足细胞（podcbyte）。它们组成了肾小球的机械和电生理屏障，任何一部分受损都会导致蛋白尿的产生。在子痫前期孕妇中，早期肾脏血管痉挛，肾灌注减少，肾小球内皮细胞肿胀及内皮细胞窗孔丧失，肾小球血管通透性增强，血浆白蛋白自肾小球漏出形成蛋白尿，且随着疾病的进展，尿蛋白的含量逐渐增多。肾脏拥有较强的代偿能力，即使当肾小球滤过率下降至50%时，大部分的血肌酐和尿素氮水平仍可在正常范围之内。当肾血浆流量进一步减少时，肾小球滤过率进一步降低，病情进一步加重，可能导致血肌酐、尿素氮、尿酸的水平升高，肾功能损伤加重，出现少尿、无尿甚至肾功能衰竭。
妊娠期高血压疾病并发肾病综合征是妊娠期高血压疾病的特殊类型。国内外报道较少，患者除了有妊娠期高血压疾病的临床表现外，还具有肾病综合征的典型症状，病情发展快，进行性加重，容易导致严重的母儿并发症。滋养细胞抗体与肾脏发生交叉反应形成免疫复合物，沉积在肾小球基底膜上，通过一系列的免疫反应出现肾小球肾炎样改变，导致基底膜通透性增加，大量蛋白质漏出；加之蛋白质合成减少，从而出现低蛋白血症等肾病综合征的相关表现。
在没有不可控制的高血压或肾功能不全的情况下，许多人认为妊娠期肾病综合征的妊娠结局是相对较好的。一项单中心研究对妊娠期间因原发性肾小球疾病而经活检证实为肾病综合征的妇女进行了图表回顾，确定了19名个体（26次妊娠和26例后代）的特征、表现、治疗、病理诊断以及相关的肾脏和母婴结局。该研究中孕妇平均年龄为27.6岁，出现肾病综合征时的平均胎龄为18.6周，平均肌酐水平为0.85 mg/d L，平均血清白蛋白水平为1.98 g/d L，平均蛋白尿水平为8.33 g/24 h。平均心输出量为8.6 L/min，与正常妊娠相比有所升高。在26例妊娠中，母体并发症包括子痫前期7例，急性肾损伤6例，胎膜早破2例，蜂窝织炎3例。分娩时的平均妊娠周数为35.5周。胎儿并发症包括低出生体重（低于2500 g）14例，宫内生长受限3例，新生儿重症监护病房入院8例。因此，患有肾病综合征的孕妇即使在出现肾病综合征时没有明显的肾损害或未控制的高血压，也有发生母婴并发症的高风险。
（欧阳银 管 平）