第四节 血 液
在正常妊娠期间，为了满足母体及胎儿生长发育的需求，母体血容量于妊娠6～8周开始增加，至妊娠32～34周达高峰，增加40%～50%。血容量增加可满足为了支持胎儿胎盘单位血供而增加循环血量的需要，也是妊娠期和分娩期出血的一种保护机制。一篇纳入了30项研究的Meta分析也显示，血浆容量在妊娠前几周增加，在妊娠中期增加最快。血浆容量在妊娠晚期继续增加，最大增加量为1.13 L（95%CI，1.07～1.19 L）；与参考值相比，生理妊娠增加了45.6%（95%CI，43.0%～48.1%）。高血压和胎儿生长受限的妊娠中血浆体积膨胀为0.80 L（95%CI，0.59～1.02 L），妊娠晚期增加32.3%（95%CI，23.6%～41.1%），增幅小于生理妊娠（P＜0.0001）。该研究提示，与非妊娠状态相比，在生理妊娠期间血浆容量平均增加1 L；在合并妊娠高血压综合征、子痫前期或胎儿生长受限的妊娠中，妊娠晚期的血浆容量增加比正常妊娠时低13.3%。
同样的，为了适应母体及胎儿生长发育的需求，孕妇促红细胞生成素增加，刺激红细胞生成，红细胞数量随着孕周增加呈线性增多。尽管红细胞总数增加，但每单位体重的红细胞数量在整个妊娠期保持不变。红细胞计数及血红蛋白浓度也由于血浆容量的增加而降低。血容量增加、血液稀释引起的血红蛋白浓度、红细胞计数及红细胞压积降低，即所谓的生理性贫血。
在妊娠期高血压患者中，血小板数目减少，血小板平均分布宽度及血小板体积增大，这将降低血液黏度，然而新生血小板较大及聚集的血小板数量增加，使血液黏度增加，从而破坏血管内皮细胞，导致缩血管物质内皮素及血栓素A2（TXA2）增加，扩血管物质血管内皮细胞舒张因子与前列环素却减少。TXA2的增加可引起外周血小板的聚集和损伤，使血小板浓度与正常妊娠相比明显下降。因此，部分孕妇会进展为妊娠期血小板减少症。虽然血小板数量减少，但血小板功能增强以维持止血。血浆黏度反映了血浆总蛋白浓度，由血浆蛋白的含量决定，其中较重要的是血浆纤维蛋白和白蛋白。全血黏度的变化是血浆黏度、红细胞压积、红细胞聚集和红细胞变形能力相互作用的综合结果。
正常孕妇在妊娠中晚期时，其血液中除了凝血因子Ⅺ和ⅩⅢ活性降低外，其他凝血因子的活性均增加，血液处于一种生理性的高凝状态，这种高凝状态有助于分娩后有效、及时地止血，为防止围产期出血做好准备。虽然凝血因子活性增加，孕妇处于高凝状态，但是机体内凝血及抗凝系统一直处于一种相对动态平衡状态。一般在正常的生理状态下，血管壁保持完整，同时机体的凝血和抗凝血因子处于一个动态平衡中，从而保证血液在血管内流动而且不产生血栓和黏滞，在这个动态平衡中，任何一个环节或部位发生异常，都能引起机体的出血或血栓形成。在此过程中，凝血功能非常重要，其本质就是血液中原本呈可溶性的纤维蛋白原在凝血因子的作用下转变为不能溶解于血液的纤维蛋白。检测指标主要包括血浆凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、国际标准化比值（international normalized ratio，INR）、纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）浓度、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）和凝血酶时间（thrombin time，TT）等。
妊娠期高血压孕妇全身小血管痉挛导致局部组织缺血从而引发血管内皮组织损伤，可使扩血管物质（如一氧化氮、前列腺素）减少，缩血管物质（内皮素、血栓素A2）增加，导致全身小血管收缩，从而使外周循环阻力增加，出现血液淤滞状态。受损的脏器因血液灌注量减少，出现缺血缺氧性损伤，引发患者体内血小板及各种凝血因子（纤维蛋白原、血管性血友病因子、TXA2等）活性增加，与此同时，各种抗凝因子（Ⅺ等）及纤溶酶的功能减弱，导致妊娠期高血压疾病患者血液出现高凝情况，凝血与抗凝血之间平衡被打破。此外，子痫前期由于胎盘缺血、绒毛坏死，滋养叶碎片进入母体血微循环，经肺循环时被溶解，释放出大量的组织凝血活酶，导致血管内凝血。因此，妊娠期高血压疾病孕妇凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）明显缩短，纤维蛋白原明显增加，D-二聚体、纤维蛋白原降解产物（FDP）水平升高；抗凝血酶-Ⅲ（AT-Ⅲ）水平明显降低。
抗凝血酶-Ⅲ是妊娠期内的主要抗凝物质，血液中总抗凝血酶活性的50%～70%由AT-Ⅲ的抗凝活性所产生，其主要作用机理是通过灭活体内绝大部分的凝血酶活性，从而大大降低血栓形成的风险。在正常妊娠期间，AT-Ⅲ可通过与肝素的结合阻断凝血酶、纤溶酶、凝血因子等激活，以此维持血液凝血系统的平衡。妊娠高血压综合征患者的抗凝血酶-Ⅲ水平在评估疾病严重程度和预后方面有一定的作用。妊娠高血压综合征患者的抗凝血酶-Ⅲ平均水平较低，尤其是新发子痫患者，舒张压＞110 mm Hg。由于低抗凝血酶-Ⅲ水平和高舒张压可导致不良妊娠结局，妊娠高血压综合征患者抗凝血酶-Ⅲ水平监测可能有助于评估胎儿危险。
（侯 丽 管 平）