期待治疗与终止妊娠

后续的管理将取决于评估的结果和孕周。分娩的决策必须平衡母体和胎儿风险。

2020年ACOG《妊娠期高血压和子痫前期指南2020版》指出：继续观察适用于未足月妊娠期高血压或不伴有严重特征的子痫前期患者。在未足月妊娠期高血压或不伴有严重特征的子痫前期人群中没有随机对照试验，但回顾性数据表明，在没有产检异常、早产、未足月胎膜破裂或阴道出血时，为了改善新生儿结局，建议继续妊娠至37～38周分娩。晚期早产期待治疗的风险包括发生重度高血压、子痫、HELLP综合征、胎盘早剥、胎儿生长受限和死胎。然而，这些风险很小，并与37～38周前分娩导致的新生儿重症监护病房的入院率增加、新生儿呼吸道并发症率增加和新生儿死亡率增加相抵消。在HYPITAT试验中，妊娠36周后不伴严重特征的妊娠期高血压和子痫前期的妇女被分为期待治疗组和引产组。引产显著降低了孕产妇不良结局的综合发生率，包括新发的重度子痫前期、HELLP综合征、子痫、肺水肿或胎盘早剥（RR 0.71，95%CI 0.59～0.86）。此外，新生儿并发症或剖宫产率没有差异。

对不伴严重特征的妊娠期高血压或子痫前期患者的持续监测包括一系列超声检查以确定胎儿生长情况、每周产前检测、密切监测血压和每周监测子痫的实验室指标。这些检测的频率可以根据临床发现和患者的症状进行调整。在蛋白尿的初始记录和子痫前期的诊断建立之后，不再需要对蛋白尿进行额外定量。虽然蛋白尿的数值预计会随着期待治疗时间的推移而增加，但这种变化并不能预测围产结局，也不应影响子痫前期的管理。应建议孕产妇立即报告任何持续的、有关的或不常见的症状。不伴严重特征的妊娠期高血压孕产妇进展为重度子痫前期通常需要1～3周，而不伴严重特征的子痫前期患者进展为重度子痫前期可能仅需要数天。

重度子痫前期对母儿可以产生急性和长期的并发症。母体并发症包括肺水肿、心肌梗死、卒中、急性呼吸窘迫综合征、凝血功能障碍、肾功能衰竭和视网膜损伤。这些并发症更有可能发生在既往已有的疾病上。重度子痫前期的临床病程以母体和胎儿病情逐渐恶化为特征。因此，对于34周后诊断的重度妊娠期高血压或重度子痫前期，在母体稳定、临产或胎膜早破后推荐终止妊娠。在晚期早产时不应为了促胎肺成熟而延误终止妊娠的时机。

在不足34～35周的重度子痫前期，母胎病情稳定时，可以考虑期待治疗。两项关于未足月重度子痫前期终止妊娠与期待治疗的随机对照试验证明：期待治疗时分娩孕周更大，新生儿结局更好。有限的随机数据与观察证据一致，表明对早期重度子痫前期进行期待治疗可延长妊娠1～2周，母体风险低，可改善新生儿结局。相反，在拉丁美洲的一项多中心随机对照试验中，作者发现对妊娠28～34周的重度子痫前期患者进行期待治疗对新生儿没有任何好处。这些不同的结果可能反映了医疗资源不足地区新生儿重症监护的局限性。

密切的母体和胎儿临床监测是必要的，并应连续进行实验室检测（包括血小板的全血细胞计数、肝酶和血清肌酐）。妊娠34～35周前重度子痫前期的期待治疗是基于对合适人选的严格选择标准，最好在有适合产妇和新生儿护理资源的环境下完成。由于期待治疗的目的是在牺牲产妇风险的情况下为新生儿提供益处，因此，在新生儿无法存活时，不建议进行期待治疗。在期待治疗期间的任何时候，若母胎情况恶化，均建议终止妊娠。

如果小于35周时分娩，推荐使用糖皮质激素促进胎肺成熟。然而，为了促胎肺成熟而延迟分娩可能并不总是明智的。母体或胎儿的恶化可能会妨碍糖皮质激素的疗程。以前，胎儿生长受限被认为是终止妊娠的指征。在胎儿参数（如羊水量、多普勒检查、胎心监护）正常的情况下，在没有上述其他孕产妇和胎儿标准的情况下，继续期待治疗可能是合理的。

（师博涵　郑文佩）