胎盘-胎儿单位

胎盘介于胎儿和母体之间，是维持胎儿生长发育的重要器官，具有物质交换、防御、合成及免疫功能。胎盘随妊娠过程不断变化，足月胎盘呈盘状，多为圆形或椭圆形，重450～650 g，厚1～3 cm，中央部位较厚，由中央向边缘逐渐变薄。胎盘分为胎儿面和母体面，胎儿面被覆羊膜，呈灰白色，光滑，半透明，脐带动静脉从附着处分支向四周呈放射状分布达胎盘边缘，其分支穿过绒毛膜板，进入绒毛干及其分支。母体面呈暗红色，蜕膜间隔形成若干浅沟分成母体叶。胎盘由胎儿部分的羊膜和叶状绒毛膜及母体部分的底蜕膜组成。胚胎着床后绒毛逐渐形成，经历了初级绒毛、次级绒毛及三级绒毛三个阶段。一个初级绒毛干及其分支形成一根胎儿叶，一个次级绒毛干及其分支形成一个胎儿小叶。每个胎盘有60～80个胎儿叶，200个胎儿小叶，每个绒毛干中均有脐动脉和脐静脉的分支，随着绒毛干再分支，脐血管越来越细，最终形成胎儿毛细血管，进入三级绒毛，建立胎儿-胎盘循环。

胎盘绒毛是构成胎盘的基本单位，足月妊娠胎盘表面积达12～14 m2，相当于成人肠道总面积。因此，母儿之间的交换面积巨大，其形态学结构是维持胎盘功能的物质基础，绒毛内的血管是母儿间进行营养和气体交换的重要通道。子宫-胎盘循环建立的一个重要环节是子宫螺旋动脉重塑，滋养层细胞自蜕膜表面不断向胎盘床组织浸润，血管内滋养细胞以逆行的方式沿螺旋动脉内腔迁移，取代血管内皮，使狭窄肌性的管腔转变为扩张的低阻力子宫胎盘血管，以保证胎儿和胎盘的正常发育。随着孕周的增加，子宫胎盘血流进行性增加，以满足整个妊娠期母胎的营养需求。

妊娠期高血压疾病是一种多因素、多机制及多通路致病的疾病，其病因和发病机制有多种学说，其中，子宫螺旋动脉重塑不足、胎盘形成异常是中心环节。若血管重塑障碍，绒毛间隙处于缺血缺氧状态，胎盘滋养细胞发生缺氧改变，激发氧化应激反应，导致血管内皮细胞损伤，激活凝血系统，致使微小血栓形成，胎盘缺血，最终可能并发严重的妊娠合并症及并发症。

1.妊娠期高血压疾病并发胎儿生长受限　胎儿生长受限与妊娠期高血压疾病的发病机制是共同存在的，因此胎儿生长受限也是子痫前期常见的并发症。滋养细胞浸润不足、螺旋动脉重塑不足，血管仍保持着小的管腔及厚的肌壁，并对机体的缩血管物质存在超敏反应，使胎盘血供减少，此外，子宫螺旋动脉重塑不足易使蜕膜血管发生病变，导致血管内皮细胞受损，再加上血管痉挛，可能导致急性动脉粥样硬化，管腔变窄，其特征是管腔内存在大量巨噬细胞、动脉壁出现纤维样坏死，导致胎盘血流进一步减少，激活母体氧化应激反应，从而使母体出现严重高血压及蛋白尿等临床表现，反过来进一步加重胎盘损伤，胎盘病理改变达到一定程度时则可能导致胎儿生长发育异常，如胎儿生长受限。

2.妊娠期高血压疾病并发胎儿宫内缺氧　据报道，妊娠期高血压疾病并发胎儿宫内缺氧的发病率为27%。妊娠期高血压疾病会导致患者的胎盘血管发生明显改变，从而影响胎盘的功能。胎盘螺旋动脉重塑不足，其平均直径仅为正常孕妇的1/2，加上血管痉挛，从而导致胎盘灌注不足，胎盘功能减退，血管内皮受损及子宫胎盘特征性的急性粥样硬化；另外，胎盘血管硬化、变性、坏死，导致有效交换面积减少（胎盘梗死灶增加或小胎盘），与正常妊娠孕妇相比，多种因素综合导致子痫前期孕妇胎盘灌注明显减少，从而造成胎盘功能减退，胎儿出现慢性宫内缺氧。胎儿长期处于慢性宫内缺氧状态可能导致胎儿生长发育异常即胎儿生长受限。

3.妊娠期高血压疾病并发胎盘早剥　子痫前期重度孕妇子宫动脉及子宫底蜕膜血管发生痉挛，持久痉挛后会出现动脉硬化、缺血。缺血使远端的毛细血管坏死、出血，血液积聚后推开胎盘，且胎盘床血管破裂可致胎盘早剥，严重者母儿死亡。螺旋动脉重塑不足，胎盘形成异常，会释放大量毒性因子，引起血管内皮损伤，激发母体内氧化应激反应，血小板黏附聚集增多，继而引发微小血栓形成，血小板消耗增加，外周血中血小板计数下降，同时母体血清中妊娠特有的内分泌激素的异常等可致血管内皮损伤，出现凝血功能异常，导致凝血-纤溶系统的平衡被破坏，使血液黏度增加，血管阻力增加，进一步减少胎盘血液灌注，加重胎盘缺血缺氧及绒毛坏死等情况，从而导致胎儿慢性缺氧、胎儿生长受限甚至胎儿宫内死亡等严重的母儿并发症。

如前面所提到的子痫前期的发病机制，无论是“二阶段模式”还是“六阶段模式”，在表现为子痫前期-子痫出现临床症状之前，疾病病理改变如小血管痉挛、凝血系统激活、全身炎症反应激活、靶器官灌注减少等就已经存在，滋养细胞侵入障碍、螺旋动脉重塑不足导致胎盘浅着床，血管内皮细胞功能障碍和免疫平衡失调进一步导致胎盘供血不足，伴随着妊娠的进展，全身病理改变引发了机体各靶器官的损害。

（管　平）