七、利尿剂

强效的袢利尿剂可进一步损害胎盘灌注，直接影响包括血容量降低。与正常妊娠相比，子痫前期患者的血容量本身就已减少，因此，子痫前期孕产妇不主张常规应用利尿剂，仅当孕产妇出现全身性水肿、肺水肿、脑水肿、肾功能不全、急性心力衰竭时，可酌情使用呋塞米等快速利尿剂。甘露醇主要用于脑水肿，甘油果糖适用于肾功能有损害的孕产妇。严重的低蛋白血症伴腹腔积液、胸腔积液或心包积液者，应补充白蛋白或血浆，同时注意配合应用利尿剂及严密监测病情变化。

1.呋塞米　呋塞米为强效利尿剂，其作用机制如下。对水和电解质排泄的作用：能增加水、钠、氯、钾、钙、镁、磷等的排泄。与噻嗪类利尿剂不同，呋塞米等袢利尿剂存在明显的剂量-效应关系。随着剂量加大，利尿效果明显增强，且药物剂量范围较大。呋塞米主要通过抑制肾小管髓袢厚壁段对氯化钠的主动重吸收，使管腔Na+、Cl-浓度升高，而髓质间液Na+、Cl-浓度降低，从而使渗透压梯度差降低，肾小管浓缩功能下降，导致水、Na+、Cl-排泄增多。因为Na+重吸收减少，远端小管Na+浓度升高，促进Na+-K+和Na+-H+交换增加，K+和H+排出增多。至于呋塞米抑制肾小管髓袢升支厚壁段重吸收Cl-的机制，过去曾认为该部位存在氯泵，目前研究表明该部位基底膜外侧存在与Na+-K+ATP酶有关的Na+、Cl-配对转运系统，呋塞米通过抑制该系统功能而减少Na+、Cl-的重吸收。另外，呋塞米可能尚能抑制近端小管和远端小管对Na+、Cl-的重吸收，促进远端小管分泌K+。呋塞米通过抑制亨氏袢对Ca2+、Mg2+的重吸收而增加Ca2+、Mg2+排泄。短期用药能增加尿酸排泄，而长期用药则可引起高尿酸血症。对血流动力学的影响：呋塞米能抑制前列腺素分解酶的活性，使前列腺素E2含量升高，从而具有扩张血管作用。扩张肾血管，降低肾血管阻力，使肾血流量尤其是肾皮质深部血流量增加，在呋塞米的利尿作用中具有重要意义，也是其用于预防急性肾功能衰竭的理论基础。另外，与其他利尿剂不同，袢利尿剂在肾小管液流量增加的同时肾小球滤过率不下降，可能与流经致密斑的氯减少，从而减弱或阻断了球-管平衡有关。呋塞米能扩张肺部容量静脉，降低肺毛细血管通透性，加上其利尿作用，使回心血量减少，左心室舒张末期压力降低，有助于急性左心衰竭的治疗。

呋塞米用法：治疗水肿性疾病，紧急情况或不能口服者，可静脉注射，开始20～40 mg，必要时每2 h追加剂量，直到出现满意疗效。

2.甘露醇　甘露醇为单糖，在体内不被代谢，经肾小球滤过后在肾小管内甚少被重吸收，起到渗透利尿作用。甘露醇提高血浆渗透压，导致组织内（包括眼、脑、脑脊液等）水分进入血管内，从而减轻组织水肿，降低眼内压、颅内压和脑脊液容量及其压力。

甘露醇治疗脑水肿、颅内高压用法：按体重0.25～2 g/kg，配制为15%～25%浓度，于30～60 min内静脉滴注。当患者衰弱时，剂量应减小至0.5 g/kg。严密随访肾功能。

3.不同学术组织对于利尿剂的推荐

（1）2014年SOGC临床实践指南《妊娠期高血压疾病的诊断、评估和管理（执行摘要）》推荐：对于持续性少尿的治疗，不推荐使用呋塞米。

（2）2014年SOMANZ相关指南：鉴于大多数子痫前期妇女的血浆容量减少，在没有肺水肿的情况下不应使用利尿剂。

（3）2021年昆士兰相关指南：子痫前期通常不推荐使用利尿剂，除非有容量负荷过重或肺水肿。

（欧阳银　郑文佩）