（二）监测
FGR的孕期管理流程图见图10-2。
图10-2 FGR的孕期管理流程图
虽然FGR孕期管理的最佳方案尚未达成共识，但ACOG相关指南认为FGR的孕期管理应当以早期诊断、优化胎儿监护和适时终止妊娠为主要管理内容。对于FGR的孕期监护方法主要包括计数胎动、超声和电子胎心监护。超声是目前最理想的评估FGR的方法。评估内容包括胎儿生长趋势、多普勒血流、羊水量和生物物理评分等。
FGR超声监测频率：确诊初期，ACOG相关指南推荐FGR确诊初期每1～2周进行1次脐动脉多普勒超声检查以评估病情进展；如果经初步评估，脐动脉血流持续正常，可减少脐动脉血流的监测频率，如2～4周监测1次；如果伴有严重FGR或出现脐动脉血流异常，可考虑增加监测频率，如每隔2周监测1次。FGR一旦出现脐动脉舒张末期血流消失（AEDV），预示病情可能进一步恶化或者发展为舒张末期血流反向（REDV），因此建议每周进行2～3次脐动脉多普勒超声检查。我国专家共识推荐FGR脐动脉多普勒超声监测至少间隔2周，以降低FGR筛查的假阳性率。对脐动脉血流正常的生长受限胎儿每2周监测1次。对于脐动脉血流异常的FGR，目前尚无循证证据提供最佳的多普勒超声监测频率。RCOG推荐对于短期内需继续妊娠的脐动脉搏动指数＞第95百分位数的生长受限胎儿，每周多普勒超声监测2次；对舒张末期血流缺失或反向者，每天监测1次。
Mongelli等用数学模型评估了检查间隔时间对FGR筛查假阳性率的影响。初次扫描在孕32周进行，间隔1、2、3和4周的假阳性率分别为30.8%、16.9%、8.1%和3.2%。选择在孕36周进行首次扫描的假阳性率更高（分别为34.4%、22.1%、12.7%和6.9%）。因此，如果通过对比2次胎儿生长测量值以评估生长速度，至少应该间隔2周，以降低FGR筛查的假阳性率。一项前瞻性观察性研究发现，病情进展快速的FGR通常会在确诊后的前2周内出现多普勒血流的异常表现。因此，SMFM认为FGR确诊初期应每1～2周进行1次脐动脉多普勒超声检查，此外，一旦确诊FGR，SMFM认为应至少每3周进行1次胎儿生长和体重的评估，如果伴有严重FGR或出现脐动脉血流异常，可考虑增加监测频率，如每隔2周监测1次。
FGR多普勒血流监测的目的是预测胎儿酸中毒，以期在发生不可逆的胎儿器官损伤和胎儿死亡前及时分娩。一项包括了5项临床研究的Meta分析并未发现常规脐动脉多普勒检查对孕妇或胎儿有益；但是对可疑FGR，在产前评估中增加脐动脉多普勒测量，可使围产儿死亡率下降29%。因此推荐对生长受限胎儿进行脐动脉多普勒的评估。一项随机对照研究对疑似FGR且脐动脉血流正常的胎儿每周监测2次或每2周监测1次脐动脉血流，发现2种监测频率的围产儿发病率和死亡率差异无统计学意义，但增加监测频率会导致更多的产科干预，如引产和更早分娩。
如FGR孕妇自然临产，建议及早入院，进行持续电子胎心监护。一项Cochrane系统综述回顾评价了产前电子胎心监护的随机对照试验结果。基于4项针对高危妊娠的研究数据（共1627例胎儿），没有明确证据显示传统的产前电子胎心监护可降低围产儿死亡率（RR 2.05，95%CI 0.95～4.42），但纳入的研究全部采用人工分析的传统电子胎心监护。与存在较高的内部和观察者间差异的传统电子胎心监护相比，基于计算机分析的电子胎心监护结果判读更为客观。在生长受限胎儿中，胎儿心率短变异是预测胎儿宫内健康状况最有效的预测指标。研究发现，产前24 h内短变异≤3 ms与新生儿代谢性酸中毒和新生儿死亡密切相关，结合超声多普勒等其他检查手段可进一步降低单独应用电子胎心监护产生的假阳性率。生长受限胎儿在分娩时发生胎心减速的风险增加，紧急剖宫产风险也相应增加。有研究发现，脐动脉血流异常的生长受限胎儿，在分娩过程中疑似胎儿窘迫所导致的紧急剖宫产率为17%～32%，而脐动脉血流正常的生长受限胎儿的紧急剖宫产率仅为6%～9%。因此建议自然临产的FGR孕妇及早入院，以便持续进行电子胎心监护。ACOG推荐，如生长受限不伴有AEDV/REDV，应建议在合适孕周每周进行1次CTG，但如伴有AEDV/REDV或其他并发症及危险因素，应建议增加CTG检查次数。
超声多普勒血流检测对FGR的评估内容主要包括脐动脉（PI）血流、大脑中动脉（MCA）血流、静脉导管（DV）血流等。
（1）脐动脉血流：众多证据已表明，针对FGR首选的胎儿监测指标应为脐动脉多普勒超声检查。一项前瞻性观察性研究发现，病情进展快速的FGR通常会在确诊后的前2周内出现多普勒血流的异常表现。因此，SMFM认为FGR确诊初期应每1～2周进行1次脐动脉多普勒超声检查，如果经初步评估脐动脉血流持续正常，可减少脐动脉血流的监测频率，如每2～4周检查1次。此外，一旦确诊FGR，SMFM认为应至少每3周进行1次胎儿生长和体重的评估，并且如果伴有严重FGR或出现脐动脉血流异常，可考虑增加监测频率，如每隔2周评估1次。
一项大型研究发现，从发现FGR伴有脐动脉PI＞95%、AEDV或REDV至终止妊娠的平均时间为26天、13天和4天。另一项Meta分析比较了31项关于妊娠34周非生长受限胎儿死亡的研究，结果发现FGR伴有AEDV或REDV发生死胎的风险平均高达3.59%（2.3%～5.6%）或7.27%（4.6%～11.4%）。虽然尚无有效证据支持脐动脉监测的最佳频率，但《2020版美国母胎医学会专家共识：胎儿生长受限的诊断和管理》指出，伴有AEDV、REDV的FGR应增加脐动脉血流监测频率，且如果确诊为FGR，需每周进行3次及以上的胎儿监护，应考虑入院管理。
（2）大脑中动脉血流：大脑中动脉（MCA）多普勒血流测量能判断脑血管舒张情况，常用指标为MCA-PI或脑-胎盘血流比（CPR）。一项Meta分析比较了35项FGR研究后发现，MCA血流异常在预测围产儿死亡率（LR 1.36（1.10～1.67））和不良围产结局（LR 2.77（1.93～3.96））方面的似然比均较低，经二次分析也发现MCA血流异常并没有为脐动脉血流评估分娩时机提供更多的有效信息。并且研究发现，对于晚发型FGR，若脐动脉血流正常，有15%～20%胎儿存在脑血管扩张表现。由此SMFM不推荐对于FGR常规监测MCA。我国专家共识持不同观点，认为在孕32周及以前的FGR中，如果脐动脉舒张末期血流正向，MCA搏动指数降低（＜同孕周第5百分位数）对新生儿酸中毒有一定预测价值，可作为决定分娩时机的参考。
虽然PORTO研究发现CPR评估对预测围产儿不良结局的敏感度为66%，特异度为85%，但其他关于MCA和CPR的研究，质量均不高，且结果相差甚大。SMFM认为尚无足够证据表明FGR中CPR的准确性高于脐动脉血流。
（3）静脉导管血流：据报道，静脉导管（DV）a波反向时发生死胎的风险高达20%，但在FGR中，DV血流异常主要反映由右心室舒张末压升高和心肌顺应性降低所引起的中心静脉压升高，因此DV血流异常但脐动脉血流正常，提示该FGR的病因可能与胎儿心脏、血管或遗传异常有关，通常不反映重大胎盘疾病。TRUFFLE研究中因DV血流异常引起的终止妊娠仅占11%，大多数因其他母儿并发症终止妊娠。DV a波缺失或反向代表胎儿进入失代偿晚期，临床中较为少见。即使在脐动脉AEDV/REDV病例中，出现DV血流异常表现也仅占41%，并且在孕周≥32周时，CTG异常几乎总早于DV血流异常发生。因此，SMFM更加推荐脐动脉血流及CTG的监测，而非常规监测DV。
（4）子宫动脉血流：虽然已有预测模型综合了母体因素、生化标志物和子宫动脉血流的影响，能使FGR检出率＞90%，但并未改善妊娠结局，且缺乏临床验证，目前应用价值有限。研究已表明子宫动脉血流不能为FGR的诊断和管理提供有效信息，故我国专家共识建议DV、MCA和子宫动脉的多普勒血流不作为早发型或晚发型FGR的常规监测内容。
对于妊娠期高血压疾病合并FGR的孕妇，除了关注FGR相关指标外，也应同时监测妊娠期高血压疾病相关指标如血压、尿蛋白、肝功能、血小板、心功能、肝脏超声等情况，若有异常，及时处理或终止妊娠。
（虞金哲 任 为）