终止妊娠时机

决定妊娠期高血压疾病合并胎儿生长受限孕妇终止妊娠的时机时必须综合考虑孕周、病因、类型、严重程度、监测指标和当地新生儿重症监护的技术水平等。

对于孕24周以前或EFW＜500 g的胎儿，如果存在明确生长受限的表现，应建议到当地的产前诊断中心接受专业咨询和评估，排除胎儿遗传疾病等非胎盘血流相关性生长受限。如伴发胎儿多普勒血流异常，建议和孕妇仔细沟通胎儿的预后，明确孕妇对胎儿的态度（是否继续妊娠），帮助决定进一步诊疗计划。妊娠期高血压疾病孕妇病情稳定者可选择期待治疗，对于重度妊娠期高血压及重度子痫前期孕妇，经治疗病情危重者，建议终止妊娠。

对于孕24～28周或EFW500～1000 g的胎儿，在出现明确的脐动脉多普勒血流异常（舒张末期血流缺失或反向）时，如果孕妇和家属要求积极救治，则建议在具备一定的极低出生体重儿救治能力的医疗中心进行产前监护和分娩。在病情稳定的情况下，基层医院可以和转诊中心协调沟通，争取宫内转运的机会。对于重度妊娠期高血压及重度子痫前期孕妇，妊娠不足26周的孕妇经治疗病情危重者建议终止妊娠；对于妊娠26周至不满28周的孕妇，根据母儿情况及当地医院母婴诊治能力决定是否行期待治疗。目前对于FGR最有效的干预措施仍然是终止妊娠。因此，为了平衡早产和继续妊娠可能发生的胎儿器官损害或死亡的风险，确定合适的分娩时机至关重要。FGR的最佳分娩时机取决于生长受限的潜在病因（如果已明确）、孕周以及胎儿的产前监测指标等。对于因胎儿病理因素（如遗传疾病或先天性感染）所导致的FGR，即使延长孕周也不会改善FGR的围产结局；对排除胎儿病理因素的FGR，在继续妊娠的过程中，评估胎儿宫内死亡风险超过新生儿死亡风险时，应考虑终止妊娠。生长受限胎儿的宫内死亡风险是同胎龄正常胎儿的2倍，而严重生长受限胎儿死亡风险更高。生长受限胎儿如果出现脐动脉舒张末期血流缺失或反向，其不良围产结局风险明显增加，同时，新生儿病率和死亡率也显著增加。因此认为，孕24～28周是早产相关并发症和新生儿死亡的高风险阶段。EFW500～1000 g的生长受限胎儿，在出现脐动脉舒张末期血流缺失或反向等异常时，如果孕妇和家属选择积极救治，应当充分考虑FGR的不良围产结局，最好在产前咨询母胎医学专家，转诊到具备新生儿重症监护病房的医疗中心分娩。对于FGR，在孕34周之前终止妊娠的，均应在具备新生儿救治能力的医疗中心分娩。对于FGR，终止妊娠的时机由胎儿和母体因素共同决定，重点需要平衡早产和继续妊娠期间发生死胎的风险。极早产儿的存活率随着体重百分位数的降低而降低，而对于孕24～29周出生的生长受限胎儿，研究发现其新生儿死亡率比同孕周正常发育的新生儿增加了2～4倍。早发型FGR中因多普勒异常而终止妊娠的患儿，围产期存活率从孕24周的13%增加到孕25周的43%，孕26周达58%～76%，新生儿不伴严重并发症的比例在孕24周为0，孕25周为13%，孕26周为6%～31%。因此，SMFM认为，对于早发型FGR，若孕周≥26周或EFW≥500 g才考虑终止妊娠，若孕周＜26周或EFW＜500 g，建议应当多学科合作，全面评估，慎重决定。

对于孕28～32周的FGR，如脐动脉血流出现异常（舒张末期血流缺失或反向）同时合并静脉导管a波异常（缺失或反向），建议尽快完成糖皮质激素促胎肺成熟后，积极终止妊娠。如果是单纯脐动脉血流舒张末期反向，而没有其他胎儿窘迫的证据（如异常电子胎心监护图形、静脉导管a波异常等），可期待妊娠至不超过孕32周。

对于孕32～34周的FGR，如存在单纯的脐动脉舒张末期血流缺失，而没有其他胎儿窘迫的证据（如异常电子胎心监护图形、生物物理评分＜4分、静脉导管a波异常等），可期待妊娠至不超过孕34周。对于预计在孕34周之前分娩的FGR患者，建议产前使用糖皮质激素。妊娠34周前重度子痫前期患者的期待治疗有严格选择标准，并且最好是在有相应孕产妇及新生儿医疗护理资源的环境中完成。因为期待治疗旨在以牺牲产妇风险为代价来为新生儿提供利益，所以当不能预期新生儿存活时，不建议行期待治疗；在期待治疗期间，当母体或胎儿状况恶化的情况下随时分娩。若出现胎儿脐动脉血流持续反向或其他严重并发症，应考虑及时终止妊娠。

对于孕34～37周，预计7天内有早产风险，且妊娠期未接受过糖皮质激素治疗的患者，也建议产前使用糖皮质激素。对于孕32周之前分娩的FGR患者，应使用硫酸镁保护胎儿和新生儿的中枢神经系统。有研究显示，降压药的应用降低了胎盘灌注量，加重了胎儿宫内缺氧，孕周37周以上胎儿宫内窘迫、死胎、死产率升高，因此凡妊娠期高血压疾病合并FGR患者孕周不应大于37周。2021版《昆士兰高血压和妊娠临床指南》将严重FGR作为妊娠期高血压疾病终止妊娠的指征。GRIT研究中纳入的588例FGR孕妇，经产科医生评估，均不能确定最佳的终止妊娠时机，因此将其随机分为早期分娩组或期待观察组。结果发现2组倍他米松的给药率相同，围产儿存活率相似，新生儿出生后2年内的总死亡率（12%与11%）和严重残疾的比例相似，并且在生后6～12年的随访中发现，2组儿童在认知、语言、行为和运动能力等方面均没有明显差异。这些结果表明，34周以前的FGR延迟分娩会导致一些死产，但立即分娩会发生几乎数量相等的新生儿死亡；2种处理方式下，新生儿远期的神经发育没有明显差异。故结合目前研究及专家共识，ACOG、RCOG和SMFM均推荐，如FGR出现脐动脉舒张末期血流反向，不应超过孕32周分娩；出现脐动脉舒张末期血流缺失，不应超过孕34周分娩。GRIT试验中，FGR出现脐动脉舒张末期血流缺失或反向时，胎儿围产期死亡率为12%；当静脉导管搏动指数升高时，其中41%表现为静脉导管a波缺失或反向，FGR的围产期死亡率可增至39.5%，同时观察性研究也发现静脉导管搏动指数升高比脐动脉搏动指数升高能更准确地预测胎儿酸中毒。并且大样本研究已发现，在孕29周之后，仅通过静脉导管多普勒即可预测新生儿的存活情况。

（虞金哲　任　为）