脐动脉血流病理情况下的变化规律及临床意义
在高危妊娠中对脐动脉使用多普勒超声可降低围产期死亡的风险，并可能减少产科干预。
当胎盘血管化不足（胎盘功能不全）时，胎儿-胎盘循环中的血流动力学变化通常以渐进的方式发展。可用于气体和营养交换的胎盘表面积逐渐减少以及胎儿后负荷阻力增加，脐动脉中PI逐渐增加，并且后期出现脐动脉舒张末期血流缺失或反向（ARED）。当60%～70%的胎盘血管树不起作用时，脐动脉的多普勒指数开始增加。当超过70%的三级绒毛血管闭塞时，将会出现脐动脉舒张期血流反向（REDV）。“大脑保护效应”往往会导致大脑中动脉血流阻抗降低，而主动脉血流阻力增加。血流的这种重新分布允许胎儿重要器官如大脑和心脏的优先氧合。晚期多普勒改变还包括静脉血流阻力增加（静脉导管和下腔静脉）。静脉循环阻力升高反映了右心后负荷升高和心肌低氧血症引起的心室内压升高。这些变化与胎儿酸中毒密切相关。
ISUOG认为可将脐动脉PI＞第95百分位数作为早期和晚期胎儿生长受限的多普勒诊断标准之一（图6-12）。
图6-12 孕33周1天胎儿脐动脉S/D值、PI＞第97百分位数
多普勒超声检查发现脐动脉舒张末期血流缺失或反向（ARED）与围产期发病率/死亡率相关（图6-13和图6-14）。一项研究对88名ARED胎儿进行了5年前瞻性随访，随访结果为16例死产，16例新生儿死亡，6例新生儿后期死亡和1例2岁时死亡。在42个活产胎儿中，36个表现出正常的神经发育，而6个有智力障碍。与脐动脉舒张末期血流持续缺失或脐动脉舒张末期血流持续反向组相比，在首次检查时脐动脉舒张末期血流缺失，后续出现血流反向直至分娩的组中，不良预后更常见。另一项研究对60名分娩前有ARED的新生儿与适于胎龄早产儿进行了对比研究，其中16例发生分娩前或分娩后死亡。分娩前出现ARED的胎儿生长受限，分娩时新生儿酸中毒，并且发生支气管肺发育不良和肠道并发症的风险很高。虽然围产期死亡率似乎与胎儿多普勒频谱异常有关，但分娩时的胎龄对短期发病率有显著影响。32周后，发病率较低，应考虑分娩。
图6-13 孕26周3天胎儿脐动脉舒张期血流缺失
图6-14 孕34周胎儿脐动脉舒张期血流反向
胎儿胎盘循环阻力增大，往往表现为胎儿生长潜力受损，临床上出现FGR（或IUGR）的情况。UA多普勒检查是一种胎盘功能测试，可为早产IUGR提供重要的诊断和预后信息。孤立的IUGR和PE具有共同的胎盘发病机制。与IUGR不同，PE是一种全身性疾病，也可能影响肝脏和大脑。这些情况的早期诊断可以优化母体和胎儿的管理。2021年发表的一项研究结果显示，与孤立性IUGR相比，e-PE（早发性PE）中，母体血液中含蛋白7的表皮生长因子样结构域（EGFL7）剂量水平更高。PE，特别是早发性PE（需要在34周前分娩），通常与FGR相关。2012年的一项研究报道，在早发性PE女性中，FGR与更差的围产结局相关，但与更严重的母亲PE表型无关。这可能是因为这些女性中，FGR的存在导致在母体状况恶化之前有更早的医源性分娩，但需要进一步研究。
一项对578例IUGR胎儿应用多普勒测量评估其预后的研究显示，在逐渐恶化的脐带频谱参数中，他们观察到低Apgar评分的发生率增加。随着多普勒频谱提示结果的恶化，入住NICU的天数和围产期死亡率增加。新生儿疾病包括呼吸窘迫综合征（RDS）、脑室内出血（IVH，2～3级）、坏死性小肠结肠炎（NEC）和早产儿视网膜病变。
2012年，母胎医学会（Society of Maternal-Fetal Medicine，SMFM）相关指南建议，对生长受限胎儿，每周进行脐动脉血流监测，如脐动脉血流正常，则终止妊娠的时间可期待至孕38～39周；而脐动脉血流出现异常时，如舒张期血流减少，则需联合其他分娩前胎儿监护手段（无应激试验、羊水测定、胎儿生物物理评分），终止妊娠时机为孕37周；若出现AEDV或REDV，则需在给予类固醇促胎肺成熟的同时，加强监测频率至每周2～3次，只要胎儿监护仍在进行中，FGR合并AEDV可期待治疗至孕34周，而合并REDV可期待治疗至孕32周。针对脐带和胎儿血流，欧洲20个临床中心对542名孕妇进行了一项持续2年的随机对照试验，该研究表明，除电子胎心监护提示微小变异的情况需立即终止妊娠外，合并脐动脉血流异常的生长受限胎儿等待至静脉导管出现a波异常时终止妊娠，可能会改善2岁时的发育结果。该研究使用的FGR临床干预流程图见图6-15。
图6-15 FGR的临床干预流程图