妊娠期高血压疾病的鉴别诊断
SOMANZ相关指南指出，其他罕见疾病可能表现出子痫前期的一些特征，如可能需要排除妊娠期急性脂肪肝、溶血性尿毒症综合征、血栓性血小板减少性紫癜、系统性红斑狼疮加重或胆囊炎等疾病。当出现早发型子痫前期或妊娠20周前出现了类似子痫前期的临床表现时，需要及时与自身免疫性疾病、血栓性血小板减少性紫癜（TTP）、肾病、滋养细胞疾病、溶血性尿毒症综合征鉴别；不伴有蛋白尿的妊娠期高血压更易表现为血小板减少和肝功能受损；对于伴有蛋白尿的妊娠期高血压，应注意与肾病、自身免疫性疾病鉴别；如产后病情不缓解，应注意是否有溶血性尿毒症综合征；注意子痫及可逆性后部脑病综合征（PRES）与癫痫、其他原因的脑动脉缺血或梗死、颅内出血等情况的鉴别。
《威廉姆斯产科学》提到，在通常情况下，子痫通常被过度诊断，而非漏诊。在妊娠晚期和产褥期发生癫痫、脑炎、脑膜炎、脑肿瘤、脑囊虫病、羊水栓塞、硬脊膜穿刺后头痛、脑动脉瘤破裂可能与子痫情况类似。但在排除其他原因以前，孕妇的任何抽搐都应该考虑子痫。
1.嗜铬细胞瘤 嗜铬细胞瘤是一种罕见的分泌儿茶酚胺的内分泌肿瘤，起源于一侧或双侧的肾上腺髓质、交感神经节或其他部位的嗜铬组织。典型表现是高血压，可能表现为子痫前期，常伴有阵发性出汗、头痛、心悸等表现。高血压患者中有0.1%～0.6%为嗜铬细胞瘤。大多数无阵发性高血压、头痛、出汗、心悸等典型嗜铬细胞瘤症状，即使有上述症状，也比非妊娠者轻；一部分有症状者晚期可发生威胁生命的嗜铬细胞瘤危象；绝大多数患者在分娩前有症状，但基本不能确诊，很多是在尸检时才被发现。比如与妊娠有关的恶心、高血压等与嗜铬细胞瘤症状和体征相似，导致医生容易忽视肿瘤的诊断，应对妊娠期间有高血压表现者进行详细的病史询问及体格检查。迄今为止已经明确一部分嗜铬细胞瘤具有遗传性，因此应该详细询问家族史。有下列症状和体征者应高度怀疑嗜铬细胞瘤：①阵发性高血压。②妊娠期高血压一般在妊娠20周后迅速发展加重，常伴踝部水肿、蛋白尿及尿酸水平升高，而嗜铬细胞瘤在任何阶段均可加重，不伴上述表现。③妊娠期高血压患者出现不明原因的体位性低血压。④咖啡牛奶色斑：皮肤色斑及皮肤纤维瘤。分别检测血或尿儿茶酚胺或尿24 h儿茶酚胺代谢产物甲氧基肾上腺素水平，因血或尿中儿茶酚胺及甲氧基肾上腺素具有非常高的敏感性和阴性预测值，凭结果可以确诊或排除肿瘤。由于肿瘤可以持续合成儿茶酚胺，并可持续、间断或不规律地分泌进入血液，因此母亲血及尿中儿茶酚胺或尿中甲氧基肾上腺素水平升高。研究显示血浆游离肾上腺素水平升高对诊断肿瘤的敏感性为95%～100%，可用于肿瘤患者筛选。因此，阴性结果可以排除肿瘤诊断。尿中儿茶酚胺主要代谢产物甲氧基肾上腺素的测定敏感性与血相似，可以代替血肾上腺素的检测；其因可以完整收集24 h尿量、可重复、敏感性高而被临床广泛应用。
2.妊娠期急性脂肪肝（AFLP） AFLP早期缺乏特异性症状，发病前可有倦怠、全身不适，出现恶心、呕吐（70%）、上腹部不适（50%～80%）、厌食，部分患者出现进行性加重的黄疸，但无明显皮肤瘙痒。病情持续进展，可出现自发性低血糖、凝血功能障碍、急性胰腺炎、腹腔积液、肝性脑病、肝肾综合征等全身多器官功能障碍。AFLP患者中大约有50%合并有不同程度的妊娠期高血压疾病，20%有肝脏酶学异常、精神神经系统症状、血小板减少等HELLP综合征的典型表现。一般情况下，其典型表现包括血小板减少、尿酸水平升高、凝血酶原时间延长、总胆红素水平升高（但通常小于5 mg/d L）、乳酸脱氢酶（LDH）水平正常。随着病情的发展，血小板减少的程度加重，乳酸脱氢酶水平轻度升高（一般LDH＜600 U/L），发生凝血障碍。一旦糖原耗尽，低血糖症状可进一步加重。AFLP的其他实验室检查结果包括ALT水平升高至正常上限10倍以上，碱性磷酸酶（ALP）水平达正常的3～4倍，白细胞增多，尿素氮和肌酐水平不同程度升高，抗凝血酶Ⅲ水平降低，甚至出现弥散性血管内凝血（DIC），严重者可有胆-酶分离。
3.慢性肾炎 妊娠前已存在慢性肾炎病变者，妊娠期常可发现蛋白尿，重者可发现管型及肾功能损害，伴有持续性血压升高，眼底可有肾炎性视网膜病变。隐匿性肾炎较难鉴别，需仔细询问有关病史，如果年轻孕妇在中期妊娠时即发现有持续性蛋白尿，应进一步做肾小球及肾小管功能检查，排除自身免疫性疾病。主要鉴别点在于：慢性肾炎合并妊娠的患者往往会有肾炎的病史，实验室检查也会提示蛋白尿、肾功能损害，然后出现血压升高，结束妊娠以后肾功能的损害和蛋白尿依然存在。
4.癫痫发作 癫痫是脑部神经元异常过度放电所致中枢神经系统功能失常，一般既往有发作病史，发作前常有先兆，发作时间短，继之意识障碍，跌倒，全身痉挛1～2 min，亦可咬破舌，大小便失禁。但抽搐后多数立即清醒，即使有短暂昏迷或意识模糊，于短时内可恢复正常。无高血压、水肿及蛋白尿。眼底无妊娠高血压综合征变化。患者于抽搐后来急诊时注意询问有关病史，及时检查尿蛋白，测血压，以利迅速诊断。
5.脑炎 脑炎发病有季节性，乙型脑炎见于夏秋季，流行性脑炎多见于春季。起病虽然急，但先有发热、头痛，颈项不适，迅即高热、恶心、呕吐、烦躁、昏迷，亦可发生谵妄、惊厥。子痫患者并无发热，无颈项强直及脑膜刺激征，亦无病理反射。脑炎患者无高血压、水肿、蛋白尿，脑脊液检查有典型炎症改变。
6.高血压脑病及脑出血 患者妊娠前应有慢性高血压病史，常无水肿及蛋白尿。突然出现昏迷，意识丧失，软性偏瘫，病理反射阳性，瞳孔多不对称。脑出血时脑脊液有特殊改变，即可诊断。
（何 花 任 为）