超声评估胎儿生长受限
胎儿宫内生长受限是妊娠期高血压疾病的重要并发症之一。妊娠期高血压疾病的基本病理变化是全身小动脉痉挛，重症患者可有血液浓缩、血容量减少，因而子宫胎盘血流灌注减少，胎盘绒毛发生退行性变，胎盘中多数酶活性显著下降，糖原的酵解酶活性减少，葡萄糖利用率降低，胎儿对氧及营养物质的摄取受到严重影响，因而宫内胎儿发育出现缓慢或停滞，导致胎儿宫内生长受限。随着妊娠期高血压疾病的病情发展，血容量进一步下降，加重了胎儿宫内发育迟缓。如果胎儿出现生长受限，围产儿病死率可明显提高。因此，早期监测和治疗胎儿生长受限可明显提高围产儿存活率。评价主要包括动态观察胎儿生长径线、羊水量、胎心率、动脉及静脉多普勒指标的变化等。
1.FGR的定义 国际上对于FGR的定义至今尚无统一的“金标准”。中国2019年发布的《胎儿生长受限专家共识》对FGR的定义：受母体、胎儿、胎盘等病理因素影响，胎儿生长未达到其应有的遗传潜能，多表现为胎儿超声估测体重或腹围低于相应胎龄第10百分位数。ISUOG-FGR定义包括EFW或AC＜第3百分位数或EFW或AC＜第10百分位数结合异常多普勒表现或生长百分位数减少。
出现FGR时，有围产期发病和死亡以及长期健康状况不佳的风险，例如神经和认知发育受损，以及成年期患心血管和内分泌系统疾病。
2.超声观察要点
（1）密切观察胎儿生长超声参数：测量BPD、HC、AC、FL指标，估算胎儿体重，观察胎儿生长速度，参考相应孕周正常值，以32周为早发性及晚发型FGR的分界（表6-2）。在大多数研究中，FGR是以胎儿大小的生物测量值的异常来定义的，通常以EFW＜第10百分位数为截止值。然而，这包括许多较小的胎儿，最好将其视为SGA。这种区别很重要，因为尽管许多SGA在生理上很小，但它们发生不良围产期结果的风险较低。相比之下，生长受限胎儿在病理上很小，与生长百分位数无关（可能大于第10百分位数）。因此，在EFW＞第10百分位数的胎儿中，较小的胎儿将被过度诊断，而FGR将被诊断不足。为了更好地识别处于危险中的胎儿并更好地将真正的FGR队列与适当生长的队列进行比较，Delphi FGR共识得以通过（表6-7）。
表6-7 在没有先天性异常的情况下，早发型和晚发型胎儿生长受限（FGR）基于共识的定义
*此处为非定制生长图表。AC，腹围；AEDF，舒张期血流缺失；CPR，脑胎盘比；EFW，胎儿估测体重；GA，胎龄；PI，搏动指数；UA，脐动脉；Ut A，子宫动脉。
（2）羊水量、胎盘检测：当胎儿出现FGR时，常出现羊水减少。胎盘的大小、内部回声及血流情况也是观察的重要内容。
（3）胎儿多普勒血流检测：胎儿多普勒血流检测是了解胎儿宫内缺氧的重要方法。胎儿-胎盘循环血流动力学状态可以通过测量胎儿脐动脉（UA）来反映，胎儿脑循环情况可通过测量胎儿大脑中动脉（MCA）来反映。因此，理论上可以通过监测胎儿血流变化来评估胎儿是否存在宫内生长受限。多普勒常规监测对象主要包括母体双侧的子宫动脉（Ut A）、脐动脉（UA）、静脉导管（DV）、大脑中动脉（MCA）。当胎儿出现宫内缺氧时，UA会出现舒张期血流减少、缺失甚至倒置，PI增加；MCA由于大脑保护效应出现舒张期血流增加，PI降低；严重FGR常合并胎儿心血管功能的改变，常用DV反应，心房收缩波（a波）降低、缺失甚至倒置提示胎儿心脏功能受损。对可疑FGR进行多普勒超声评估，可鉴别出因缺氧而出现生长受限的胎儿与非缺氧所致的小胎儿，从而减少不必要的医学干预。美国母胎医学学会建议对可疑FGR每周进行常规脐动脉多普勒监测，用以评估是否存在胎盘阻力增加和胎儿缺氧情况。脐动脉多普勒监测将有助于FGR的产科干预。
（王 英 路小军）