心　血　管

妊娠期间为了适应妊娠的需要，以保证胎儿的正常生长发育，心脏会发生相应的结构和功能变化。妊娠期间增大的子宫使膈肌升高，心脏向左、上、前方移位，心脏延纵轴顺时针方向扭转。血流量增加，血流速度加快，心浊音界稍扩大，心尖搏动左移1～2 cm。心脏容量至妊娠末期增加约10%。心率最早在妊娠6周开始增快，在分娩前休息时比非妊娠期平均每分钟增加10～15次。伴随着外周血管阻力降低，心率增加以及血容量的增加，心排血量自妊娠10周逐渐增加，至妊娠32～34周达高峰，持续至分娩。心排血量增加是为了给子宫、胎盘、乳房提供足够的血流供应，是妊娠期循环系统最重要的改变。血压在妊娠早期及中期偏低，于妊娠24～26周血压轻度升高。收缩压一般无明显变化，因外周血管舒张、血液稀释及胎盘形成动静脉短路而轻度降低，使脉压稍增大。妊娠期下肢静脉压显著升高，加之增大的子宫压迫下腔静脉，导致下肢水肿、静脉曲张和痔疮的发生率增加，同时也增加深静脉血栓的发生风险。分娩时由于宫缩，进入母体体循环中的血容量增加，使心排血量进一步增多，增加了全身的血容量。分娩后胎儿、胎盘娩出后，子宫缩小，胎盘血液循环中断，子宫收缩使大量的血液从子宫进入体循环，加上子宫对下腔静脉的压迫接触，使回心血量剧烈增多，而产褥早期，尤其是分娩后3天内，组织间隙中的水分回流到血液循环中，导致血容量持续增加，血流动力学发生急剧的变化。对于大多数孕产妇来说，妊娠和分娩对心脏的影响都处在生理范围内，但由于各种因素的影响，少数孕产妇在妊娠和分娩过程中心脏负担进行性增加的作用下出现亚健康状态，或者出现病理性改变，严重者可危及母儿生命。统计数据显示，妊娠期间1%～4%的孕妇出现心血管疾病，而妊娠期高血压孕妇的患病率更高，且妊娠期出现获得性心血管疾病（如急性冠状动脉综合征或主动脉夹层）的孕产妇死亡率较高，是孕产妇死亡的主要原因之一。令人担忧的是，随着高龄产妇、肥胖、糖尿病和高血压在孕妇中变得越来越普遍，妊娠期获得性心血管疾病的患病率正在上升。妊娠期获得性心血管疾病的管理具有挑战性，因为其独特的母体生理特点使多器官系统发生深刻变化。胎儿的存在使情况复杂化，因为心脏代谢疾病及其处理可能对胎儿产生不利影响。同样，因潜在的胎儿伤害而避免必要的治疗也会给母亲和孩子带来不良后果。

HDP可能导致不同于正常妊娠的血流动力学改变，从而大大加重心脏在妊娠原有基础上的负担。全身小血管收缩使外周阻力增加，导致左心后负荷增加，心肌对于此种变化的反应是心肌扩张肥厚，外周血管收缩，外周阻力增加，心脏后负荷增加，左心室流出受阻，一般先发生心室肥厚，然后才扩张。心收缩期排血量增多者，必然伴有心腔扩大。心脏的扩大、心肌纤维的伸长和肥厚，使心室舒张期血容量增加，心率加快，以维持全身对血供的更多需求。在正常妊娠孕妇中，随着孕周的增大，胎儿的生长需求不断增多，孕妇心脏负荷不断加重，导致左心室发生适应性改变。表现为：①左心室腔径的逐渐增大；②收缩期和舒张期不断缩短，因此可能会引起心肌缺血，甚至导致心力衰竭。妊娠期高血压孕妇常以左心房增大、左心室壁增厚、心包积液等症状为主，而子痫前期重度孕妇则以左心室腔扩大且左心室构型异常为主，左心室构型异常以离心性肥厚较多见。

子痫前期对孕产妇危害较大，是孕产妇死亡的主要原因之一，其死亡原因中，心力衰竭和脑血管疾病较为常见。HDP并发心力衰竭并不常见，但仍是导致孕产妇死亡的重要原因之一，主要的原因：①全身小动脉痉挛、左心室舒张末期压力增加及左心室后负荷增加，导致妊娠期血容量增加，心脏前负荷加重，超过代偿能力时，则可能导致心力衰竭；②冠状小动脉痉挛，使心肌供血不足，心肌细胞缺血、缺氧及代谢产物蓄积，影响心肌细胞活性，导致心内膜发生点状出血、细胞间质水肿，同时由于血液高凝状态持续存在，血栓形成，造成心肌局灶性坏死，当坏死面积较大而不能维持正常功能时，可能诱发心力衰竭；③小血管痉挛、血管内皮受损、血管通透性增加，蛋白质漏出血管外至组织间隙中，血浆胶体渗透压降低，各种因素使子痫前期孕妇形成低排高阻型血流动力学改变，容易发展为急性左心力衰竭。

Malek等人纳入425649名12～49岁的女性（58.9%为非西班牙裔白人（NHW），31.5%为非西班牙裔黑人（NHB），9.6%为西班牙裔），分析了HDP与分娩后1～5年内妊娠前高血压合并母体心力衰竭（HF）之间的关系，并调查种族差异，发现425649名女性中有妊娠前高血压但无HDP者占0.4%、单纯HDP者占15.7%、妊娠前高血压合并HDP者占2.2%或妊娠期无HDP叠加者占81.7%。NHB每1000人每年的HF事件发生率高于患有HDP的NHW妇女。患有HDP和妊娠前高血压的妇女在分娩后5年内患HF的风险较高（叠加子痫前期的风险最高），提示无论有无妊娠前高血压，患有HDP的NHB妇女比NHW妇女有更高的HF风险。

子痫前期的血管内皮受损和胶体渗透压降低导致妊娠期组织液向肺间质和肺泡渗漏，尤其是分娩后存在严重的低蛋白血症时，极易发生急性肺水肿。而左心衰和外周血管阻力升高是肺水肿的危险因素。

冠状动脉广泛痉挛缺血、内皮细胞受损导致子痫前期孕妇出现不同程度的心肌损害，如心肌细胞肥大、心肌间质局限性纤维化，甚至心肌坏死，若合并其他危险因素如多胎、高龄等，则可能诱发子痫前期不常见的并发症如围产期心肌病及缺血性心脏病（如心肌梗死）等。

有研究报道，子痫前期和子痫史会增加远期心血管疾病风险。与正常孕妇相比，这些妇女在晚年患心血管疾病（CVD）的风险平均高2倍。这种风险增加可能是心血管疾病、HDP本身的潜在易感性或两者的结合所致。妊娠后患有HDP的妇女出现典型心血管危险因素的风险增加，包括慢性高血压、肾功能不全、血脂异常、糖尿病和亚临床动脉粥样硬化。心血管疾病的患病率和发病率取决于HDP的严重程度和其他妊娠并发症的共存情况。目前，针对HDP妇女分娩后心血管风险评估的指南显示其建议存在很大差异。这使得先前患有HDP的女性的心血管随访变得混乱和不连贯。一些指南建议针对心血管状况的随访（评估血压、体重和生活方式）从妊娠6～8周开始，而其他人建议从妊娠6～12周开始。建议每5周进行一次血压监测、血脂和血糖评估。

（欧阳银　管　平）