七、处理

胎盘早剥的处理取决于临床表现、胎龄和母胎受损程度。由于表现差异很大，因此根据具体情况进行个体化管理很重要。更积极的管理在严重胎盘早剥的情况下是可取的，但在较轻的胎盘早剥的情况下可能不合适。

1.纠正休克　胎盘早剥患者存在凝血功能障碍和低血容量休克的显著风险。应建立静脉通路，积极更换血液和凝血因子。应采血进行血常规检查、凝血功能检查以及交叉配型，并应告知血库发生DIC的可能性。应留置导尿管并密切监测每小时尿量。尽早让麻醉师参与患者的护理。如果分娩进展缓慢，并且存在胎儿骨盆不对称、胎儿畸形或有既往剖宫产史的情况，则可能需要剖宫产以避免凝血功能障碍恶化。在存在DIC的情况下，手术切口的出血可能难以控制，因此在手术过程中稳定患者并纠正任何凝血紊乱很重要。产后，应密切监测患者，特别注意生命体征、失血量和尿量。此外，应密切观察子宫以确保其保持收缩且大小不增加，并应密切监测失血情况。应定期抽血查血常规和凝血功能，直至患者病情稳定。

2.监测胎儿宫内情况　连续监测胎心以判断胎儿宫内情况，对于有外伤史或非由外伤或可卡因使用等明显原因引起的胎盘早剥的重度子痫前期住院患者应连续进行胎心监护，以更早发现胎盘早剥。

3.及时终止妊娠　一些较早的回顾性队列研究表明，发生胎盘早剥时，剖宫产的胎儿存活率优于阴道分娩；在一项病例对照研究中，Kayani及其同事针对33名严重早产和胎儿心动过缓的患者研究了决定分娩间隔与围产结局之间的关系，发现较长的决定分娩间隔与较差的围产结局相关。需要强调的是，在胎盘显著早剥和胎儿心动过缓的情况下，每分钟都至关重要。早产是早产妇女围产死亡的主要原因，为了优化围产结局，如果可能的话，最好延长妊娠期，但需要强调的是，这些患者需要极其严密的监测，因为存在显著的胎儿死亡风险。胎龄在24～34周的情况下，应给予类固醇以促进胎肺成熟。患者应在有足够新生儿救护设施的中心分娩，新生儿科医生应就新生儿的潜在治疗和结果向父母提供咨询。可能需要长时间住院和监测。如果胎儿状态较为稳定，这些患者则可以出院至门诊治疗。对于超声偶然发现的怀疑的胎盘早剥应根据具体情况进行处理，应对外伤、可卡因使用、高血压、子痫前期或任何其他诱发因素进行全面的病史询问和体格检查，随后的管理可遵循上述建议。在对40例妊娠20周后早产胎盘早剥患者的保守管理的回顾性队列研究中，Combs及其同事发现，若能够将分娩推迟到足月，围生儿死亡率为22%，除1例外，所有围生儿死亡病例均归因于极早产。在那些早产者中，63%至少有一个其他易早产的危险因素（如双胞胎、宫颈扩张、胎膜破裂）。如果选择保守治疗，推荐进行连续超声检查来评估胎盘早剥的进展或消退。

需要注意的是，某些与妊娠期高血压疾病有关的胎盘早剥，失血过多会导致孕妇血压下降，从而掩盖病情。因此，对于非由外伤或可卡因使用等明显原因引起的胎盘早剥的重度子痫前期住院患者应高度怀疑。在这种情况下，患者可能受益于密切的血容量监测、低血容量的早期识别和充分的血液置换。在足月或近足月早产且胎儿存活的情况下，需要及时分娩。主要问题是是否可以在没有胎儿或孕产妇死亡或严重发病率的情况下实现阴道分娩。在有胎儿受损证据且无法立即阴道分娩时，应立即进行剖宫产；当母体和胎儿状况都令人放心时，以阴道分娩为目标的保守治疗是合理的。分娩时应密切监测母体和胎儿。如果胎儿心率追踪变得不可靠、心动过缓，或持续晚期减速，应选择剖宫产。同样，如果发生母体并发症，胎儿应立即分娩。

4.并发症的处理

（1）产后出血：胎儿娩出后应立即给予子宫收缩药物，如缩宫素、前列腺素制剂、麦角新碱等；胎儿娩出后，促进胎盘剥离。注意预防DIC的发生。若有不能控制的子宫出血或出血不凝、凝血块较软，应按凝血功能障碍处理。另可采用子宫压迫止血、动脉结扎、动脉栓塞、子宫切除等手段控制出血。

（2）凝血功能障碍：迅速终止妊娠，阻断促凝物质继续进入孕妇血液循环，同时纠正凝血机制障碍；补充血容量和凝血因子，及时、足量输入同等比例的红细胞悬液、血浆和血小板。也可酌情输入冷沉淀，补充纤维蛋白原。

（3）肾功能衰竭：若患者尿量＜30 m L/h或无尿（尿量＜100 m L/24 h），提示血容量不足，应及时补充血容量；若尿量＜17 m L/h，在血容量已补足基础上可给予呋塞米20～40 mg静脉推注，必要时重复用药。注意维持电解质及酸碱平衡。经过上述处理后，短期内尿量不增且血清尿素氮、肌酐、血钾进行性增高，二氧化碳结合力下降，提示肾功能衰竭可能性大。出现尿毒症时，应及时行血液透析治疗。