脑-胎盘比的多普勒超声评估
妊娠期高血压疾病中，胎儿胎盘循环与胎儿颅脑循环的变化特点与病情发展关系密切，彩色多普勒成像技术为研究胎儿血流动力学特点及其病理改变，提供了一种直观、无创、可重复性的方法。UA血流PI、RI值反映了血管内血流阻力大小，是测定胎盘外周阻力的指标，从血流动力学角度反映了胎儿胎盘循环的状况；MCA血流PI、RI值则反映了胎儿颅脑循环的状况，是测定胎儿中枢血管阻力的指标。胎儿大脑中动脉搏动指数（MCA-PI）与脐动脉搏动指数（UA-PI）的比值，被称为脑-胎盘比（cerebro-placental ratio，CPR）（图6-19）。胎儿脑-胎盘比（CPR）可反映胎儿在低氧状态下血流再分布的相对平衡状态。在低氧状态下胎儿血流动力学发生变化，胎儿血流再分布，可使胎儿体内氧气和营养成分被重新分配至大脑、心脏和肾上腺等重要器官，即供应脑、心等生命器官的血流量增加，躯体的血流量减少，即“大脑保护效应”。彩色多普勒表现为MCA收缩期血流增多，MCA-PI值、S/D值下降，甚至MCA-PI值低于UA-PI值。CPR值可作为胎儿脑保护预测指标（图6-20）。
图6-19 孕22周5天胎儿脑胎盘比正常（CPR=1.77）
图6-20 孕30周胎儿脑胎盘比降低
CPR=1.09，小于同孕周正常值第五百分位数（1.406）。
1.脑-胎盘比检测的优缺点 CPR结合临床上FGR相关的危险因素对产前超声诊断预测FGR发生有较高的应用价值，有助于在临床实践中选择需要更密切监测的高危风险生长受限胎儿，便于对孕产妇和胎儿围产结局进行治疗和优化。CPR异常对FGR不良围产结局有较高的预测价值，临床上将CPR用于评估和指导孕产妇特别是疑诊FGR的孕产妇，可能有助于减少不良妊娠结局的发生。有研究表明，CPR结合UA、MCA较UA、MCA单指标而言预测FGR准确性更高，CPR消除了干扰因素的影响，比单一血管更能反映胎儿全身血流分布情况，可用于早期评价胎儿胎盘血流循环变化。CPR反映低氧时血流在躯体及脑等重要器官重新分布的微观变化，即使UA-PI和MCA-PI值在正常范围内，如其比值（CPR）降低，则提示胎盘已出现病理性改变，故CPR能更全面地评价宫内缺氧程度，能够早期预测妊娠不良结局，快速准确地发现异常，通过及时干预，可提高围生儿质量，具有较高的临床应用价值。
CPR是PI与RI的比值，两个血流参数的获得易受取样位点和测量角度的影响而产生误差，因此准确测量是关键，以最大程度减少测量误差。孕足月正常胎儿大脑中动脉血流参数下降明显，从而影响CPR对孕足月胎儿宫内缺氧的准确评价。此外，当发生严重的胎儿宫内缺氧时，脐动脉出现舒张末期血流消失，甚至出现反向血流，大脑中动脉血流指数下降达到最低点后反而升高，舒张期缺失甚至呈双相改变，两者比值无法评价缺氧状态，因此CPR忽视了不同程度缺氧水平的影响。
2.脑-胎盘比的检测方法 在胎儿相对安静的情况下，对胎儿进行UA频谱多普勒检测，尽量选取脐动脉游离端进行测量，检测胎儿MCA血流，取双顶径平面向蝶骨翼水平的横断面，待颅底Willis环充分显示时测量。脉冲多普勒测定时，取样容积置于胎儿MCA紧邻颈内动脉起源处，不混入颈内动脉血流。超声束与血流方向平行，超声束与血管角度最好为0°。当胎儿脐动脉与MCA血流出现连续5个形态相似、节律规整频谱时，测量其血流动力学指标，包括收缩期峰值流速（PSV）、舒张末期流速（EDV）、PI及RI。MCA-PI与UA-PI的比值即为胎儿脑-胎盘比（CPR）。
3.脑-胎盘比在临床中的应用 胎儿脑-胎盘比可反映胎儿在低氧状态下血流再分布的相对平衡状态。合并FGR的妊娠期高血压疾病孕妇因全身小动脉痉挛，胎盘微循环阻力增加，造成胎儿胎盘循环障碍，使脐动脉舒张末期血流减少，PI升高，造成胎儿缺氧，从而启动胎儿机体自身调节机制，进行血流再分布，从而供应需氧量高的生命器官，使脑血流量增加，大脑中动脉血流PI降低，而供应躯体血流相对减少，使脐动脉血流进一步减少，血流PI又进一步升高。从病理生理角度看，胎儿MCA血流PI因UA血流PI变化而变化，两者为因果关系。相关学者提出了不同的CPR界值用于筛选，尤其是CPR第5百分位数和第10百分位数，中位CPR随胎龄从20周增加，在34周左右达到峰值，之后下降。CPR＜第5百分位数为定义FGR的多普勒标准之一。分类界值（比如CPR＜1，CPR＜1.08）已被发表报道，但分类界值未考虑到CPR预测有效性可能会随着胎龄的变化而相应变化。研究者在评估CPR在预测FGR胎儿不良围产结局方面的筛选效率时发现，无论是CPR的分类值＜1.08，还是CPR的胎龄特异性值＜10%，其检测效果都接近67%。
（王英 路小军）