根据孕妇及胎儿病情严重程度终止妊娠
妊娠期高血压或子痫前期对母体及胎儿的危害取决于其终末靶器官损害的严重程度及胎儿宫内状况，综合母体及胎儿的情况，各个国家及世界健康组织参考历年的诊疗现状及临床试验研究等，个体化地提出相应建议。
2014年SOGC临床实践指南《妊娠期高血压疾病的诊断、评估和管理（执行摘要）》推荐：对重度子痫前期的妇女来说，产科医生的咨询（必要时电话咨询）是强制性的。所有重度子痫前期的妇女都应立即分娩（通过阴道或剖宫产），无论孕周如何。非重度子痫前期的女性妊娠24+0周时，咨询作为一种选择，应包括有关几天内分娩的信息。对于妊娠24+0～33+6周的非重度子痫前期妇女，应考虑期待治疗，但只能在可治疗极早产儿的围产医学中心进行。对于妊娠34+0～36+6周的非重度子痫前期妇女，没有足够的证据来支持孕妇管理的好处或风险。对于妊娠37+0周的子痫前期妇女，建议立即分娩。对于妊娠24+0～34+6周期间伴有溶血、肝酶水平升高、血小板减少综合征的非重度子痫前期妇女，如果母体实验室检测结果暂时好转，可考虑推迟分娩时间，以便给予产前皮质类固醇以加速胎儿肺成熟。所有妊娠35+0周出现溶血、肝酶水平升高、低血小板综合征的妇女都应考虑立即分娩。
2014年澳大利亚和新西兰产科医学学会（SOMANZ）《妊娠期高血压疾病管理指南》推荐：所有重度子痫前期妇女都需接受产科咨询。子痫前期妇女出现极早产（＜32周）时，需安排专科会诊，因为新生儿在产后需重症监护。同时应尽一切努力将可能早产的子痫前期孕妇在产前转移到有适当母婴护理设施的机构。胎儿死亡率及发病率与分娩孕周密切相关。已有子痫前期的孕妇延长孕周对母体无益，但在妊娠早期改善胎儿预后是可取的。当子痫前期发生于胎儿无生机孕周前（＜24周），延长孕周伴发严重母体并发症的概率为65%～71%，而围产儿死亡率高达80%以上。所以临床医生的职责在于建议终止妊娠，尤其是在资源匮乏的地区。
在子痫前期出现于34周之前的病例中，如果母体及胎儿状况允许，延迟24～48 h分娩以便给予糖皮质激素促胎肺成熟，另外产前使用硫酸镁可起到保护胎儿神经作用。不幸的是40%以上的孕妇妊娠34周前出现子痫前期时无法进行期待治疗。大量实验表明，25%～41%子痫前期孕妇在期待治疗过程中伴发严重并发症，如HELLP综合征、胎盘早剥、急性肺水肿和子痫，且平均延长时限小于12天。孕周越小，平均延长时限越短，尽管在严密监护下，继续妊娠仍有胎儿窘迫和胎死宫内的风险。并发HELLP综合征的孕妇，期待治疗是有害的，孕妇死亡率大约为6.3%，同时伴有胎盘早剥风险增加。
与单胎正常妊娠相比，慢性高血压合并妊娠的围产期死亡风险是前者的3倍。妊娠39周的风险可能最高，这表明必须对这些孕妇进行适当的监护直至妊娠结束。
2016年《FSH/FSC专家共识声明》推荐：如果妊娠34周后发生重度子痫前期，建议孕妇尽早分娩。对于中度子痫前期，胎儿状况允许时，建议在妊娠37周内采取保守治疗。妊娠超过37周，建议采用引产。若发病时考虑引产，需具备以下情况：①母体合并症（子痫、急性肺水肿、胎盘后血肿、肾功能衰竭、两种或三种不同降压药治疗后无法控制的高血压）；②胎儿并发症（反复胎儿心律失常、严重的胎儿多普勒波形异常）；③34周后重度子痫前期，建议终止妊娠；④中度子痫前期，胎儿状况允许时建议期待治疗至37周；⑤37周后建议引产终止妊娠。妊娠34周后，与早产有关的死亡和产后后遗症的风险很低。对于重度子痫前期孕妇，不再有期待治疗的指征时，进行引产或剖宫产取决于胎儿生长受限的证据，对胎儿生存能力的评估，以及可能存在的阴道分娩禁忌证。对于中度子痫前期孕妇，期待治疗被推荐到妊娠36周，并且在这个时间点后仍然可能继续。超过37周的妊娠，建议尽早引产。综上所述，对于有子痫前期的妇女来说，决定是否继续妊娠主要取决于四个因素：①孕周：在法国，妊娠24周开始管理新生儿生存能力。妊娠24～34周出生的新生儿无后遗症生存率稳步上升。在妊娠24～26周，新生儿管理是一个有争议的问题；出生体重和父母的意愿必须考虑在内。②胎儿估计体重：500 g是新生儿管理的阈值体重。无后遗症的存活率也与出生体重相关。③子痫前期严重程度：子痫前期的某些并发症（使用两种或三种降压药治疗后仍无法控制的高血压、急性肺水肿、肾功能衰竭、弥散性血管内凝血、HELLP综合征、子痫、胎盘后血肿）是分娩的指征。④胎儿生存能力：使用多普勒超声评估胎儿动态指标。
2018年新西兰临床实践指南——《妊娠期高血压和先兆子痫的诊断和治疗指南》推荐在决定分娩时机时，应考虑血压水平及其治疗用药情况、与选择分娩方式有关的潜在并发症、母儿的健康、其他产科并发症或合并症以及孕妇的意愿。
（1）既往慢性高血压孕妇：①37周前：不建议分娩，除非有其他产科或胎儿指征支持；②37周后：对于不良妊娠结局风险低的孕妇，考虑期待治疗至37周后，同时加强监测。
（2）妊娠期高血压孕妇：①37周前：建议期待治疗，不建议分娩，除非有其他产科或胎儿指征支持；②37周后到40周之前：可考虑分娩；孕妇及产科团队应协商分娩时间。
（3）对于稳定且无严重症状的子痫前期妇女：①妊娠37周前（如36+6周）：采用期待疗法；若无其他产科指征（如胎膜早破、早产或阴道出血、病情恶化）或胎儿指征支持，则不建议分娩；通常以住院监测方式处理该情况。②妊娠37周后则建议分娩，因37周继续妊娠无明显益处，同时还会增加病情恶化的风险，故应该与该孕妇及产科团队商议后决定分娩时间及方式。
（4）当患重度子痫前期或不稳定的子痫前期、子痫时则需要考虑：①胎儿处于围生期前或有生存能力前，在可能的情况下，在三级医疗环境中监测病情，并与孕妇详细讨论；②妊娠34周前在可提供母婴监护和母婴重症监护资源的二级或三级医疗环境中待产，如有分娩指征，给予糖皮质激素促胎肺成熟及硫酸镁以保护胎儿神经（如果妊娠＜30周）；③妊娠34周后则建议在一个有合理母婴护理资源的医疗中心，稳定母体病情后分娩。
（5）当妊娠合并HELLP综合征时，对于任何孕周的孕妇都建议当母亲病情稳定后，若时间允许，完成一个疗程的糖皮质激素治疗（妊娠≤34+6周）促胎肺成熟和硫酸镁治疗（妊娠＜30周）以保护神经后再分娩。
2018年国际妊娠期高血压研究学会（ISSHP）相关指南推荐：当孕妇患慢性高血压时，终止妊娠的指征与子痫前期相似；若无此指征，可期待至39周。
妊娠期高血压孕妇在血压可控、胎儿状况良好、子痫前期病情无进展的情况下可推迟至39+6周终止妊娠。
子痫前期孕妇终止妊娠需结合孕周、母体及胎儿的宫内状况：①37周时子痫前期孕妇可考虑终止妊娠；②34～37周的子痫前期孕妇应进行期待治疗；③＜34周的子痫前期孕妇应在专业母胎医学中心进行期待治疗；④子痫前期出现于胎儿无生机之前的孕妇（一般为24周之前）应终止妊娠；⑤出现以下急症时应立即终止妊娠：使用3种或以上大剂量降压药治疗但血压不可控制时；母体血氧饱和度＜90%；肝功能、肌酐水平、溶血或血小板计数进行性恶化时；持续性出现神经精神症状如难治性头痛、反复出现的视觉障碍或子痫；胎盘早剥；脐动脉多普勒超声提示舒张末期血流反向或死胎。
在确诊子痫前期且母体条件允许继续妊娠的情况下，建议从妊娠26周开始直至分娩，对胎儿生长状况、羊水量和脐动脉多普勒进行连续评估。如果发生脐动脉舒张期血流缺失，应考虑不迟于妊娠34周分娩。如果发生脐动脉舒张期血流反向，应考虑不迟于妊娠30周分娩。
2019年《欧洲心脏病学会/欧洲高血压学会意见书：围产期高血压的管理》指出引产与改善孕妇结局有关，对于妊娠37周时有妊娠期高血压或轻度子痫前期的孕妇应建议引产；最佳分娩时间取决于胎儿健康状况、孕周和高血压疾病类型。虽然没有严重症状的子痫前期孕妇可以进行期待治疗，但子痫发生时为避免不良妊娠结局，需要在孕妇病情稳定后不久终止妊娠。孕期有高血压疾病的孕妇可考虑阴道分娩，除非有其他产科剖宫产指征。所有重度子痫前期妇女都应及时分娩，无论是通过阴道分娩还是剖宫产，不管孕周如何。大多数国家的法律规定，当母亲的生命受到威胁时，可以终止妊娠。
2020年中国《妊娠期高血压疾病诊治指南》推荐与病情相关的终止妊娠指征：①出现子痫前期的严重并发症：子痫前期的严重并发症包括不可控制的重度高血压、高血压脑病和脑血管意外、可逆性后部脑病综合征、子痫、心力衰竭、肺水肿、完全性和部分性HELLP综合征、DIC、胎盘早剥和胎死宫内。重要的是进行病情程度的分析和个体化的评估，从而既不失终止妊娠时机又要争取促胎肺成熟的时间，孕妇因素和胎盘-胎儿因素的整体评估是终止妊娠的决定性因素，尤其需要个体化处置。②当存在孕妇器官系统受累时，评定孕妇器官系统受累程度和发生严重并发症的紧迫性以及胎儿安危情况，综合考虑终止妊娠的时机，例如血小板计数＜100×109/L、转氨酶水平轻度升高、肌酐水平轻度升高、羊水过少、脐血流反向或伴胎儿生长受限等，可在稳定病情和严密监护之下尽量争取促胎肺成熟后终止妊娠。③对已经发生胎死宫内者，可在稳定病情后终止妊娠。总之，孕妇因素和胎盘-胎儿因素的整体评估是终止妊娠的决定性因素，尤其需要个体化处置。④蛋白尿及其程度虽不作为终止妊娠的单一指征，却是综合性评估的重要指标之一，需注意结合母儿整体状况的评估。如评估孕妇低蛋白血症、伴发腹腔积液和（或）胸腔积液的严重程度及心肺功能，评估孕妇伴发存在的基础疾病（如系统性红斑狼疮、肾病等）病况，尤其是对于高血压伴蛋白尿的子痫前期孕妇更要注意结合存在的肾功能受损和其他器官受累情况综合分析，以确定终止妊娠的时机。
2021年《昆士兰高血压和妊娠临床指南》指出终止妊娠的指征如下：①胎儿状况不稳定；②严重的FGR；③孕周≥37周；④子痫；⑤胎盘早剥；⑥急性肺水肿；⑦足量降压治疗控制欠佳的高血压；⑧血小板计数下降、肝功能或肾功能恶化；⑨持续性的神经症状；⑩持续性上腹部疼痛，恶心、呕吐，同时伴肝功能检查异常。
终止妊娠时需考虑：①终止妊娠时机取决于母儿的风险评估。②需要一个多学科团队进行持续的咨询以及取得孕妇的同意。③对服用β受体阻滞剂孕妇的新生儿，在出生后需监测新生儿血糖水平。④虽然优化最佳出生时间是治疗的目标，但还需要考虑：积极干预与期待治疗对母体及胎儿的影响（尤其是孕周）；糖皮质激素促进胎肺成熟。⑤患高血压和轻度子痫前期的孕妇37周开始引产可减少母体不良妊娠结局（尤其是减少严重的高血压发生）而不增加剖宫产率。
存在妊娠轻中度高血压时，对不良妊娠结局风险较低的孕妇，可期待治疗至37周；分娩时机则考虑在37周之后；子痫前期孕妇分娩时机取决于疾病的严重程度以及目前孕周；延长孕周无益于孕妇，但通过延长孕周，可改善胎儿结局及预后；并发HELLP综合征时期待治疗是有害的，有6.3%的孕妇死亡率并增加了胎盘早剥风险，建议尽快分娩。
（欧阳银 郑文佩）