二、血压
1.血压的测定 水银血压计仍是妊娠期间测量血压的可靠工具，然而，现在的医疗情况限制了其可用性。在一般社区中，家庭血压监测仪为高血压的治疗和诊断提供了方便，在孕妇和临床医生中被广泛使用。尽管自动化设备可以给出与水银血压计相似的平均血压值，但在子痫前期患者中存在广泛的个体误差，其准确性可能会进一步降低。大多数家庭血压监测仪在妊娠期间是准确的，但约25%的家庭血压监测仪与标准的血压计测得的血压有差异，因此，在使用家庭血压监测仪之前，所有孕妇都应该与校准的血压计或用于妊娠和子痫前期的自动化仪器进行对比，以此检查家庭血压监测仪的准确性。在没有严重高血压（160/110 mm Hg）的情况下，我们建议使用几天的平均血压，而不是采取单次读数。医院对于所有的血压测量设备应定期对照校准设备进行检查。
ACOG相关指南中的一些报告显示，25%～70%的血压测量仪器不能精确到5 mm Hg内，而在临床上，5 mm Hg内的血压差被认为是重要的。使用家庭血压监测仪是可行的，但应强调对患者进行培训，使用验证过的设备，以及依据明确的说明。让患者带着她的家庭血压监测仪到医院，与在医院进行的测量进行比较可能是有用的。对于血压控制不佳的患者，家庭监测可减少就诊频率。在患者休息（最好是10 min或更长时间）、双腿不交叉、背部支撑坐下后，测量血压并记录。在测量前30 min内不应摄入咖啡因或烟草，因为它们会暂时升高血压。袖带应大小适当（长度为上臂周长的1.5倍），放置在心脏的水平，以确保得到准确的读数。针对特定臂围的适当袖口尺寸（成人）如下：
对于臂围为22～26 cm的人，袖口尺寸：12 cm×22 cm。
对于臂围为27～34 cm的人，袖口尺寸：16 cm×30 cm。
对于臂围为35～44 cm的人，袖口尺寸：16 cm×36 cm。
对于臂围为45～52 cm的人，袖口尺寸：16 cm×42 cm。
血压袖口太小会导致实际血压过高，而双腿交叉、背部或手臂不受支撑也会导致血压过高。如果必须以平卧位测量血压，则应将患者置于左侧卧位，袖口应在右心房水平。这些细节代表了血压评估的标准。必要时测量两臂了解血压的增高情况。如果一只手臂的血压持续偏高，所有的血压测量都应使用血压较高的那只手臂。分娩时，可侧卧测量血压；由于存在仰卧位低血压综合征，应避免仰卧位。两臂间血压的差异通常小于10 mm Hg，8%和2%的孕妇两臂间收缩压和舒张压的差异大于10 mm Hg。
欧洲心脏病学会（ESC）相关指南指出，在高血压急症中，如果临床怀疑有主动脉夹层，还应测量双臂和下肢的血压。
2.动态血压检测 测量患者血压的三种常用方法是在临床、门诊和在家自行测量。三种方法各有优缺点，并提供互补的信息。患者每日血压有相当大的差异，若临床上测量血压的数量太少，则无法提供准确的血压值。除了与仪器缺陷、不当技术或观察者偏差相关的误差外，它们还受到许多因素的影响，这些因素可能导致血压测量值相比真实血压过高或过低。
在一些患者中，血压测量过程本身可以诱发血压升高（称为白大褂效应）。多达四分之一的在诊所时血压升高的患者患有白大褂高血压，当由医生测量血压时，这种影响特别明显，而当由护士或诊所内其他受过培训的工作人员测量血压时，这种影响就不那么明显了。这种情况在很大程度上可以通过由护士测量血压，而不是医生来避免。我们建议所有女性在诊断为真正的高血压之前都要接受自动家庭血压监测（HBPM）或24 h动态血压监测（ABPM）。最近的研究表明，当患者独自在一个安静的房间时，使用一个经过验证的自动化设备进行临床血压测量，可以减少白大褂效应的影响。
相反，约10%患者的高血压表现为另一种形式，较难诊断，其特征是在诊所就诊时血压正常，但在其他时间血压升高。这被称为隐匿性高血压，可通过24 h动态血压监测（ABPM）或自动家庭血压监测（HBPM）来确诊。
重要的是，临床血压测量提供的关于个人实际血压的信息有限，并不能提供多种因素（例如环境温度和湿度、体育活动、酒精、咖啡因和食物的摄入、情绪状态（比如焦虑和愤怒）、睡眠）所产生的影响。
动态血压监测（ABPM）是患者佩戴便携式血压测量设备在一段特定时间（通常为24 h）内进行的血压监测。通过戴在上臂的袖套，自动定期测量血压（白天每15～30 min一次，夜间每30～60 min一次），由此得出收缩压和舒张压读数，用此可以评估患者在白天正常活动时及睡眠时的血压。将测量数据下载到计算机上，可生成一份报告，报告可显示读数的次数和读数超过高血压阈值的时间。这些数据还可用于计算一系列与心血管疾病风险相关的参数，包括血压变异性、心率变异性、血压负荷和晨间血压。
在进行ABPM前，应该告知患者相关信息和提供必要指示，以减少恐惧和焦虑。在最初的口头描述之后，建议给患者一套书面说明带回家。应告知患者哪些活动可能会干扰该设备，并指示患者记录活动、睡眠、服药、保持某些姿势和可能与血压有关的症状（如头晕）的时间。应该选择正常工作日而不是休息日，以获得一个典型的血压曲线，更好地预测终末器官损伤。
尽管现代设备轻便且相对容易佩戴，但袖口的膨胀可能会造成不适，尤其是对高血压患者或由于测量错误而导致多次重复测量的人。在一项针对孕妇的研究中，多达15%的人因为不适而停止了ABPM。ABPM是安全的，通常没有并发症，但偶尔会出现上臂淤点或充气袖口下的淤伤，并可能出现睡眠障碍。在解释ABPM获得的读数（包括是否存在夜间下降）时，应考虑到不适和睡眠障碍。
2011年澳大利亚在ABPM共识立场声明中为妊娠的不同阶段建立了ABPM正常血压范围（表5-1）。ABPM的主要作用是识别孕妇的白大褂高血压、蒙面性高血压等，从而避免不适当的干预。ABPM在评估早期高血压（妊娠20周前）时是有用的，其中大约三分之一的女性被证明患有白大褂高血压。在这些患有白大褂高血压的妇女中，大约有一半在妊娠期间不需要抗高血压药物，而另一半会发展为真正的高血压。ABPM在妊娠后期白大褂高血压中作用较小。24 h ABPM用于鉴别妊娠后期有高血压风险的女性时，敏感性和特异性较差。在妊娠期有高血压疾病的妇女中，ABPM在预测不良结局方面有一定的预后价值，但需要进一步研究确定其在妊娠期高血压疾病的临床管理中的作用。在有子痫前期或妊娠期高血压的孕妇中，ABPM可监测夜间（睡眠）高血压，这与白天（清醒时）血压升高、孕妇肾功能和肝功能障碍风险增加和出生体重降低有关。但目前，没有证据表明针对这些女性的夜间高血压会改变妊娠结局。
表5-1 ABPM正常血压范围
国际妊娠期高血压研究学会（ISSHP）相关指南定义的24 h ABPM正常值中，22周前，血压值应如下：24 h平均血压为126/76 mm Hg，清醒时平均血压为132/79 mm Hg，睡眠时平均血压为114/66 mm Hg。这些值略低于非孕妇高血压诊断阈值。
3.高血压 欧洲心脏病学会（ESC）相关指南提出，在正常妊娠中，血压（BP）在妊娠20～24周之间降至最低点。之后血压逐渐升高，直到足月达到孕前值。
ISSHP相关指南指出，由于许多孕妇在妊娠前几个月内没有测量血压，因此，在实践中，我们主要依靠妊娠早期的血压来定义正常或高血压。
中国2020年相关指南中对妊娠期高血压的定义：同一手臂至少2次测量的收缩压≥140 mm Hg和（或）舒张压≥90 mm Hg。对首次发现血压升高者，应间隔4 h或4 h以上复测血压，如2次测量均为收缩压≥140 mm Hg和（或）舒张压≥90 mm Hg，诊断为高血压。对严重高血压孕妇，即收缩压≥160 mm Hg和（或）舒张压≥110 mm Hg者，间隔数分钟重复测定后即可以诊断。收缩压≥160 mm Hg和（或）舒张压≥110 mm Hg，为重度高血压，如急性发作、持续时间＞15 min，为持续性重度高血压，也称为高血压急症。高血压的严重程度是根据靶器官受累情况（即母亲或胎儿本身）以及实际血压水平来考虑的。
加拿大妇产科医师学会（SOGC）相关指南指出，血压水平在140/90 mm Hg和＜160/110 mm Hg之间被认为是妊娠期的非严重高血压。血压160/110 mm Hg与妊娠期母亲卒中风险增加有关，因此其被认为是妊娠期严重高血压的诊断阈值。超过50%的首次血压读数为140/90 mm Hg的女性具有白大褂效应。耐药性高血压患者在妊娠20周及以前时需要3种抗高血压药物来控制血压。
而SOMANZ相关指南则将需要紧急治疗的严重高血压定义为收缩压≥170 mm Hg，和（或）舒张压≥110 mm Hg。
美国心脏病学会（ACC）和美国心脏协会（AHA）提出的建议更改了成人高血压的诊断标准。这些建议包括将血压分为四类：①正常：收缩压＜120 mm Hg和舒张压＜80 mm Hg。②升高：收缩压120～129 mm Hg，舒张压＜80 mm Hg。③1级高血压：收缩压130～139 mm Hg或舒张压80～89 mm Hg。④2级高血压：收缩压≥140 mm Hg或舒张压≥90 mm Hg。这些改变是为了帮助临床和公共健康决策，并反映数据，表明即使在高血压升高和1级高血压范围内，心血管风险也可以改变。ACC/AHA提出的建议对育龄妇女高血压的诊断、妊娠结局和孕妇保健资源使用的影响尚不清楚。使用ACC/AHA的定义来确定孕妇的慢性高血压比传统使用的诊断标准具有更低的诊断阈值。
中国2020年相关指南指出，对于白大褂高血压、隐匿性高血压及一过性高血压等各种表现形式的高血压，都需要进行动态监测、评估及管理；若血压较基础血压升高30/15 mm Hg，但血压＜140/90 mm Hg时，虽不作为高血压的诊断依据，但需要密切随访，还要注意血压升高幅度的变化即相对性高血压的问题。对于白大褂高血压、隐匿性高血压及一过性高血压，还有相对性高血压这几类人群，注意动态血压变化。这几类人群在妊娠过程中，都有可能发展为妊娠期高血压甚至子痫前期，因此提倡自动家庭血压监测和有条件者行24 h动态血压监测，以了解孕妇血压及病情变化，适时进行干预。
4.蛋白尿 中国2020年相关指南指出，所有孕妇每次产前检查时均应检测尿蛋白或尿常规。尿常规检查应选用清洁中段尿。对于可疑子痫前期孕妇应检测24 h尿蛋白定量，尿蛋白≥0.3 g/24 h或尿蛋白/肌酐值≥0.3，或随机尿蛋白阳性定义为蛋白尿。随机尿蛋白定性不准确，只有定量方法不可用时才考虑使用随机尿蛋白定性。此外，应注意留取清洁中段尿，及排除尿少导致的尿比重增高时的混淆问题。应注意蛋白尿的进展变化，注意排查蛋白尿与孕妇肾病和自身免疫性疾病的关系。
ACOG相关指南建议将尿蛋白/肌酐值的检测作为排除蛋白尿的有效筛选试验。对于尿蛋白/肌酐值或血清肌酐值处于临界值或异常的患者，建议收集24 h尿液。尿蛋白/肌酐值低于0.15表明蛋白尿水平小于300 m L/24 h。
妊娠期间的蛋白尿定义为24 h尿液中蛋白质≥300 mg/d L，尿蛋白/肌酐值≥0.30。当没有定量方法或需要快速判断时，可以用尿蛋白试纸读数。然而，试纸尿检有很高比例的假阳性率和假阴性率。与24 h尿液采集时300 mg的下限相比，71%的病例1+蛋白尿检测结果为假阳性，甚至在7%的病例中3+蛋白尿检测结果也可能为假阳性。使用相同的24 h尿液收集标准，试纸尿液分析的假阴性率为9%。如果尿液分析是评估蛋白尿的唯一可用方法，那么使用2+作为判别值总体准确性更高。
ISSHP相关指南指出，如果可能，对于蛋白尿，应首先通过自动试纸尿液分析进行评估，如果不能，仔细的目视试纸尿检就足够了。如果阳性（1+，30 mg/d L），则应检测尿蛋白/肌酐（P/Cr）值。P/Cr值≥30 mg/mmol为异常，如果试纸试验阴性，那么不需要进一步的P/Cr值检测。
诊断妊娠期异常蛋白尿的金标准是24 h尿蛋白≥300 mg/d，理想情况下，24 h肌酐排泄也将被用来评估收集的充分性，因为如果缺少这个，仅仅估计每日尿蛋白排泄往往是不正确的。在实践中，24 h尿蛋白测量将主要被尿蛋白/肌酐值取代，该比值为30 mg/mmol（=0.26 mg/mg，通常四舍五入为0.3 mg/mg），代表显著的蛋白尿；这消除了收集24 h尿液的困难，加快了决策过程。因试纸测试不完善，少量蛋白尿病例可能因试纸测试阴性而被漏诊；当尿液P/Cr值低于30 mg/mmol时偶尔也会在24 h内给出异常的假阴性结果。但在这种情况下，蛋白尿总蛋白排泄量通常小于400 mg/d。目前尚无足够的数据推荐使用尿白蛋白/肌酐值，但随着更多研究的出现，这种情况可能会改变。当无法对蛋白尿进行24 h或P/Cr值检测时，试纸试验可对真蛋白尿进行合理评估，特别是当值大于1 g/L，即2+时。
关于蛋白尿的绝对定量的重要性仍存在争论。一些人认为，蛋白尿的程度几乎没有提供额外的风险分层（除肾病综合征除外），它不应该被纳入子痫前期的严重程度的考虑。其他研究表明，大量蛋白尿（＞5 g/24 h）与更严重的新生儿结局和更早分娩相关，P/Cr值＞900 mg/mmol（如果年龄＞35岁，则P/Cr值＞500 mg/mmol）与孕妇的更差结局相关。因此，部分医院可能会选择继续测量蛋白尿，但不建议根据蛋白尿的程度决定分娩与否。
近年来，妊娠蛋白尿被认为是一种真实存在的疾病。目前尚不清楚有多少孕妇受到这种情况的影响，这种情况的定义是在没有子痫前期或原发性肾病的情况下，在妊娠期新发蛋白尿。有妊娠蛋白尿的妇女血液中胎盘生长因子的水平介于正常妊娠和子痫前期之间，提示这些妇女有早期形式子痫前期的风险。
SOMANZ相关指南通过对妊娠期高血压疾病蛋白尿的测量和解释进行回顾，指出试纸试验不能准确地确认或排除显著的蛋白尿（300 mg/24 h）。据报道，其敏感性为22%～82%。自动试纸测试虽稍微改善了这一点，但即使这样也会漏诊超过一半的有明显蛋白尿的患者。存在2+或3+蛋白尿或重复的+1试纸试验都可增加其敏感性和特异性，因此，应假定其为显著的蛋白尿，直到试验证实。24 h尿蛋白一直是定量妊娠期蛋白尿的金标准，尽管其准确性受到许多因素的影响，如收集的充分性和准确性以及蛋白质排泄的变化。尿蛋白/肌酐临界值为30 mg/mmol，相当于24 h尿蛋白＞300 mg/d，这个水平有足够的敏感性和特异性，可以用来作为“排除值”，低于这个值，真蛋白尿的可能性较低。这是诊断妊娠期蛋白尿的推荐方法和截止点。在实践中，试纸试验简单、廉价，是一种合适的筛查试验，但当怀疑子痫前期时，建议使用斑点尿液PCR来确认或排除蛋白尿。对于患有潜在肾病的妇女，特别是已有高血压的妇女，对蛋白尿的解释是困难的，在出现其他特征之前不应诊断为子痫前期。
英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）相关指南指出妊娠期高血压疾病患者蛋白尿的评估：在二级保健环境中，使用自动试剂条读取装置进行孕妇蛋白尿的试纸筛查。如果试纸筛查呈阳性（1+或以上），请使用白蛋白、肌酐比值或蛋白质、肌酐比值来量化孕妇的蛋白尿。不要使用晨尿来量化孕妇的蛋白尿。如果使用蛋白质、肌酐比值来量化孕妇的蛋白尿，使用30 mg/mmol作为显著蛋白尿的阈值。如果结果为30 mg/mmol或以上，且子痫前期的诊断仍不确定，请考虑对新样本进行重新检测，同时进行临床检查。如果使用白蛋白、肌酐比值替代蛋白质、肌酐比值来诊断高血压孕妇的子痫前期，使用8 mg/mmol作为诊断阈值；如果结果为8 mg/mmol或以上，且子痫前期的诊断仍不确定，请考虑对新样本进行重新检测，同时进行临床检查。
昆士兰（Queensland）相关指南提出第一次就诊及每次就诊时，需用尿试纸筛查蛋白尿。当出现大于或等于2+的蛋白尿、持续性1+蛋白尿、疑似子痫前期等情况时需采用实验室方法进行定量。在未受污染的样本中，尿蛋白/肌酐值大于30 mg/mmol可诊断妊娠期蛋白尿。在常规的临床管理中，不需要采集24 h尿液。一旦在确诊的子痫前期患者中发现了明显的蛋白尿，就不需要重复进行蛋白尿检测。