第二节　病理生理

HELLP综合征的发病机制尚不明确，目前认为与妊娠期高血压疾病相似，如血管痉挛、血管内皮损伤、血小板聚集与消耗、纤维蛋白原沉积、终末器官缺血等，但其发生发展的机制尚不明确。下文从症状入手对其病理生理机制进行分析。

1.溶血　红细胞迅速减少被认为是纤维蛋白沉积引起的细胞损伤进而导致红细胞裂解。与微血病性溶血性贫血机制相似。血涂片在显微镜下可看见变性红细胞、裂体细胞和染色红细胞，和某种调节缺陷相关。目前广泛使用的溶血标志物是乳酸脱氢酶水平和未结合胆红素水平。有研究表明，异常低的结合珠蛋白水平是一种更灵敏、更精确的溶血指标，但目前尚未推广该指标。

2.肝酶水平升高　肝酶水平升高可能反映溶血过程以及肝脏受累。溶血在很大程度上导致乳酸脱氢酶（LDH）水平升高，而增强的天冬氨酸氨基转移酶（AST）和丙氨酸转氨酶（ALT）水平主要是由于肝损伤所致。血浆谷胱甘肽S-转移酶-a1（GST-a1）可提供比AST和ALT更敏感的急性肝损伤指标，并且在比较早期就可以被检测出来，然而该指标在常规诊疗流程中并不常用。肝酶升高的水平可反映肝脏功能障碍程度；此外，LDH水平升高不仅表明细胞水平上的肝脏功能障碍，而且可作为红细胞损伤的标志物。与正常妊娠相比，HELLP综合征患者组织纤溶酶原激活物和纤溶酶原激活物抑制剂-1（PAI-1）水平显著升高，表明血小板激活和纤溶酶原激活的改变参与了该病的发病机制。其他理论认为HELLP综合征可能是一种急性炎症，该理论可以解释肝细胞凋亡的假设。

3.血小板减少　妊娠期血小板减少症（血小板＜150×109/L）可能由妊娠期血小板减少症（59%）、免疫性血小板减少性紫癜（11%）、子痫前期（10%）或HELLP综合征（12%）等引起。血小板＜100×109/L在子痫前期和妊娠期血小板减少症中相对罕见，在免疫性血小板减少性紫癜中频繁出现，而在HELLP综合征中是必备条件（根据Sibai定义）。HELLP综合征中血小板减少是由于某种损伤逐渐导致微血管损伤和血管内血小板聚集，引发连锁反应级联，血小板消耗增加，血小板被激活并黏附在受损的血管内皮细胞上，导致血小板更新增加，寿命缩短，而其最初的诱发因素仍然存在争议。

（杨　港　虞金哲）