病理性皮肤瘢痕

皮肤瘢痕是创伤所引起的正常皮肤组织的外观形态和组织病理学改变的统称。据统计，发达国家每年新发一亿以上的瘢痕患者。瘢痕引起机体外观和功能的改变，会影响患者的身心健康，降低患者的生活质量。病理性皮肤瘢痕包括增生性瘢痕、瘢痕疙瘩、萎缩性瘢痕和瘢痕癌等。

瘢痕发病机制还未被阐明，不同类型瘢痕的发生和发展机制也有不同（图2-8）。公认的观点是成纤维细胞的异常增殖分化与细胞外基质的异常沉积是疾病的中心环节，参与其过程的主要分子有TGF-β、炎症相关细胞因子、金属基质蛋白酶家族等。此外，机械力相关信号通路也被认为在调控瘢痕形成的过程中发挥重要效应。

图2-8　瘢痕形成机制框架图
Figure 2-8　The pathogenic mechanism of scar formation

瘢痕现有的治疗方式繁多，主要可以分为五大类：①手术切除；②瘢痕内药物注射，包括肉毒素A、博来霉素、糖皮质激素和5-氟尿嘧啶（5-FU）等；③光电技术治疗，包括点阵激光、脉冲染料激光、射频消融和强脉冲光等；④外用药物，包括洋葱提取物、丝裂霉素C和咪喹莫特等；⑤物理治疗，包括硅酮凝胶、压力服、冷冻治疗、放射治疗及微针治疗等。治疗方式的选择与瘢痕的类型、患者既往治疗史以及患者依从性密切相关。

手术切除可单独用于治疗瘢痕疙瘩，鉴于单纯手术切除瘢痕疙瘩的复发率高达40％～100％，现通常与瘢痕内药物注射、放射治疗、光电技术治疗、物理治疗、外用药物等治疗方式联合进行。

瘢痕内药物注射也是目前的主流治疗方式之一，可注射的药物种类繁多，如糖皮质激素、博来霉素、5-氟尿嘧啶、雷帕霉素、维拉帕米、多柔比星、肉毒素A和维A酸等，其中有一定临床证据的药物是5-氟尿嘧啶、糖皮质激素和博来霉素。(https://www.daowen.com)

由于具有致癌的可能性，放射治疗通常不作为一线治疗措施，而是用于其余方法均无效的难治性瘢痕疙瘩和增生性瘢痕的治疗。放射治疗皮肤瘢痕的潜在机制：诱导成纤维细胞凋亡，诱导基因突变和结缔组织干细胞的损伤。不同类型的激光治疗皮肤瘢痕在临床实践中多有尝试，如剥脱性激光（Er：YAG点阵激光、CO2点阵激光）、强脉冲光和脉冲染料激光（585 nm、595 nm）等。

冷冻治疗皮肤瘢痕的原理是通过制冷剂（通常是液氮）迅速降温导致细胞被冷冻破坏，及解冻后血液淤滞，诱导瘢痕组织的破坏。此外，冷冻使患者局部感觉麻木，能减轻患者的疼痛感，增加患者接受治疗的依从性。

常用的外用药物包括洋葱提取物、丝裂霉素C和咪喹莫特等。洋葱提取物在临床上多用于瘢痕的预防或者辅助治疗。洋葱提取物能抑制成纤维细胞和肥大细胞增殖，并且减轻炎症反应，进而减少瘢痕形成。丝裂霉素C治疗增生性瘢痕的临床试验较少，证据不足。咪喹莫特多用于耳郭瘢痕疙瘩的切除后复发。

微针治疗瘢痕的机制尚不明确，有研究者认为微针治疗瘢痕后，产生轻微的炎症反应，导致瘢痕组织内基质金属蛋白酶（MMPs）被激活，诱导异常排列的胶原蛋白降解，以达到瘢痕组织重塑的目的。此外，微针被认为是通过影响间隙连接蛋白，改变成纤维细胞感受的机械力，从而改变成纤维细胞中胶原蛋白生成和相关细胞因子分泌的过程。微针接触细胞引起细胞膜电位变化导致细胞活性显著升高，引起蛋白质、钾和生长因子的释放增加，从而刺激成纤维细胞向受伤区域的迁移，并促进胶原蛋白、弹性蛋白和蛋白多糖的产生。