第一节　皮肤镜

皮肤镜，又称皮表透光显微镜、入射光显微镜等，是一种可以放大数十倍的皮肤显微镜，能够无创性观察活体皮肤表面以下微细结构。它可以观察到表皮下部、真皮乳头层和真皮深层等肉眼不可见的组织结构与特征，这些特征与皮肤组织病理学的变化有着特殊和相对明确的对应关系，根据这些对应关系确定了皮肤镜诊断的灵敏度、特异性。皮肤镜被称为“皮肤科医生的听诊器”，在皮肤影像学技术中应用最为广泛，发展也较为成熟。

早在1663年，Kohlhaus首次利用显微镜观察到甲床血管。1893年，Unna首次利用浸油和玻片在显微镜下观察寻常狼疮患者的皮损，并在德语中使用“diaskopie”（透照法）表示。1916年，Zeiss制成首个双目皮肤血管镜。1920年，德国皮肤科医生Saphier首次使用术语“dermatoskopie”，并对皮肤镜进行了升级改造，首次将传统的外置光源用内置光源来替代，从而能够清晰地观察皮肤病变部位的毛细血管。现代皮肤镜的雏形出现在1951年，美国皮肤科医生Goldman首次用单目放大镜观察、评估各种色素性皮肤疾病（包括色素痣和黑素瘤等）的镜下特征。1970年以后，皮肤镜在皮肤科临床上得到了广泛的推广和应用。1971年，Mackie研究并总结了皮肤镜对色素性皮肤疾病术前诊断的意义及其在鉴别良性色素痣和黑素瘤中的作用。1981年，Fritsch等根据皮肤镜下不同色素结构特征区别黑素瘤和色素痣。1987年，Pehamberger等发表论文，详细记载了各种色素性皮肤疾病在皮肤镜下的特征，建立了模式分析法，用于诊断色素性皮肤疾病，促进了皮肤镜诊断方法的形成。1991年，Kreusch和Rassner出版了第一本皮肤镜图谱，强调皮肤镜下观察结构与组织病理学的联系。时至今日，皮肤镜在皮肤科临床上的应用越来越广泛，不论是在色素性或非色素性皮损、血管形态，还是毛发生长方面都可以进行观察，皮肤镜诊断标准也在不断完善。

一般情况下，由于皮肤表面的角质层光密度和折射率与空气不同，照射到皮肤表面的大部分光在皮肤表面被直接反射，一部分光被皮肤吸收，而仅有少量光通过散射进入皮肤，因此皮肤表皮下的结构用肉眼很难观察到。皮肤镜（图5-1）的具体使用方法：首先在皮肤表面滴加浸润液（如水、矿物油、乙醇和凝胶等）以增加皮肤角质层的透光性和减少反射光；然后在浸润液上面覆盖玻片，压平局部皮肤；光源从适当的角度射入，在光学放大设备的协助下，能够观察到表皮下部、真皮乳头层和真皮深层等肉眼不可见的影像结构与特征。最新研究表明，医用乙醇作为浸润液产生的气泡较少，从而能获得更为清晰的图像，并且具有不油腻、不染色、自然挥发而无须擦拭、可有效减少细菌污染等优点。此外，水凝胶（例如超声用耦合剂）具有非流动性和无刺激性的优势，在眼睛或者黏膜区域应用较为广泛。

图5-1　手持式皮肤镜实物图（a）和示意图（b）
Figure 5-1　Photograph（a）and schematic diagram（b）of handheld dermatoscope

在早期皮肤科临床工作中，皮肤疾病的诊断主要依靠临床医生的经验和组织病理学检查。虽然组织病理学是行业的金标准，正确诊断率高，是目前临床最为可靠的诊断依据，但它是一种创伤性的检查方法，对于多发色素性皮损很难进行逐一检查。而皮肤镜在多发色素性皮损的早期排查和随访观察方面有着得天独厚的优势，可以判定需要做活组织检查的皮损病灶，还可对大面积皮损部位进行病情定位，保证了切除范围的准确性，以及对皮损进行定期的随访观察。作为临床上诸多疾病的筛选和诊断工具，皮肤镜具有无创、无痛、诊断迅速等优点，有良好的发展前景。目前，关于皮肤镜的诊断方法有很多，如模式分析法、ABCD规则法、Menzies法、7点分类法、TADA法等。其中，模式分析法在各种色素性皮损鉴别诊断方面，尤其是良恶性黑素性皮损的鉴别方面展现了极大的优势。

黑素瘤是一种多发生于皮肤的恶性肿瘤，其因持续增高的发病率和死亡率而引起了人们越来越高的重视。降低黑素瘤患者死亡率最有效的方法是早期诊断。尚未发展成侵袭性黑素瘤以前，治愈率是98％。一旦黑素瘤突破真皮层甚至发生转移，治愈率将降低至15％。模式分析法被认为是评估色素沉着性皮肤疾病的经典皮肤镜方法，即“提炼整体模式，结合局部标准”。此方法包括评估病变的对称性、一种或多种颜色、基本模式以及局部特征。整体模式是指占大面积病变的主要特征，由一个（通常）或两个（较少见）主要特征组成。而局部特征可以被识别为单个特征或分组特征，并且它们中的几个可以共存于同一病变中。常见的基本模式有四种：网状模式（对应色素网络）、球状模式（对应多个点、球）、星爆状模式（对应外周条纹或伪足）和均质模式（对应无结构色素区）。此外，还存在组合模式，即源自两种以上模式的组合。这四种模式在痣和黑素瘤中均可见，而组合模式则多在黑素瘤中出现（图5-2）。如果病变表现出这四种模式中的一种，则将根据整体对称性、颜色和局部特征进行进一步评估，即所谓的“黑素瘤特异性标准”。通常，痣的特征是结构对称，并显示一种或两种颜色。相比之下，黑素瘤结构紊乱，通常具有两种以上的颜色。

图5-2　代表性皮肤痣与黑素瘤的皮肤镜图片
（a）网状痣；（b）球状痣；（c）星爆状Spitz痣；（d）均质蓝色痣；（e）组合模式黑素瘤；（f）平行沟肢端痣
Figure 5-2　Global dermoscopic patterns of representative nevus and melanoma
（a）Reticular（nevus）；（b）Globular（nevus）；（c）Starburst（Spitz nevus）；（d）Homogeneous（blue nevus）；（e）Multicomponent（melanoma）；（f）Parallel furrow pattern（acral nevus）