二、人工气道管理
1.气管内吸痰
机械呼吸时由于人工气道的建立，使呼吸道纤毛运动失效；又因患者多数神志不清、反射迟钝，或即使神志清楚，也因声门失去作用，不能形成肺内足够的压力，因此，咳嗽反射减弱甚至消失。有鉴于此类患者自身难以清除淤积的分泌物，故正确、及时地吸痰，保持气道通畅是防止严重并发症的重要措施之一。
（1）一般采用40～50cm表面光滑、柔韧适度、头端有侧孔的吸痰管，其管径不宜过粗，外径应小于套管内径的一半以上，防止负压过大造成肺泡萎陷。
（2）吸痰动作要稳、准、快，避免损伤黏膜。将吸痰管下到底后，再踩吸引器，将痰管轻轻提出，一次吸痰便可以完成。切忌将吸痰管在气道内反复长时间地抽插，因为这样易造成黏膜损伤。吸痰管插入不宜过深，因强烈刺激支气管隆突部可引起反射性心跳、呼吸骤停。
（3）每次吸痰时间不要超过15s，以免吸痰后出现低氧血症。危重患者吸痰前后要充分吸氧，痰多者不宜一次吸净，应与吸氧交替进行。
（4）痰少或无痰常是痰液过于黏稠或由于某些原因未能有效地将痰吸出。为保持呼吸道通畅，应每隔0.5～1h吸痰一次，防止分泌物阻塞。
（5）吸痰时痰管进入人工气道可引起呼吸困难，故吸痰前最好将气囊内气体放尽。
（6）对严重肺部感染伴有痰液潴留的患者，可行气道洗涤术，成人可向气道内注入2%碳酸氢钠溶液或0.9%氯化钠溶液5～l0mL。操作前提高氧浓度及通气量，吸痰动作要迅速，吸痰管在气道内停留应＜2s。操作全过程最好同步心电监护，出现明显心电图改变及发绀应立即停止操作并给予吸氧。
进行有效的翻身、叩背是机械通气患者不可忽视的问题，它可改善通气/灌注比例，预防褥疮，促进痰液的引流。
在翻身的同时，应给予叩背，叩背时手掬起呈杯状，在胸背部进行有力的叩击。翻身时注意头部与人工气道及机械送气管道保持在一条水平线上，并注意固定人工气道防止脱出。
2.气道湿化
正常的气管黏膜分泌黏液，呼吸道纤毛使黏液向上移动并排出体外，起到自净作用。这种黏液在温度37℃、湿度100%的情况下，方可保持适当的黏度而易于清除。机械通气的患者由于人工气道的应用，失去了鼻腔的过滤、加温、湿化功能；同时每日由呼吸道丢失的水分达450mL左右，若得不到有效的加温、湿化，可导致气管黏膜干燥，降低纤毛的保护功能，增加分泌物的黏稠度，使之结痂更不易吸出。因此，患者必须吸入相当于体温的、经过水蒸气充分湿化的气体，才有利于呼吸道的净化。机械通气的气道湿化效果受气流量、室温及输气管道长短等因素的影响。
（1）电热蒸发器湿化吸入。①电热蒸发器一般要求每小时蒸发20mL左右。②温度以35℃～38℃为宜。使用电热蒸发器加温时要监测患者吸气入口的温度并以其温度作为调节指标。此时加热器内的水温可达40℃～45℃。③蒸发器与呼吸道的连接管不能过长，否则会降低吸入气温度。④对发热患者应降低加湿温度。加入湿化罐的水应是蒸馏水，切忌加入生理盐水，以免损坏湿化器。
（2）雾化吸入。超声雾化器是目前临床上使用最普遍的湿化装置。这种雾化方法对于使用人工气道，尤其对停机过程的患者更有意义。护理人员在做雾化治疗时将气雾对准气道开口，教会患者在呼气末缓缓吸气，在吸气末再屏气10s以增加雾粒沉降的机会。某些型号的呼吸机具有雾化装置，可在机械通气的同时进行雾化吸入。
（3）气管内直接滴入。在没有超声雾化器及其他加湿装置，或呼吸机无良好的加温湿化装置时，可用气管内直接滴注的方法，一般湿化液在200～400mL/d。痰液的黏稠程度和吸引是否通畅，是衡量湿化效果的可靠指标。如果痰液稀薄无痰痂说明湿化满意，患者出现频繁咳嗽，分泌物稀薄、量多，提示湿化过度。在间断停机或停机观察阶段的气道湿化也不能忽视。此时吸入气体无鼻腔及上呼吸道的加湿作用，要特别注意室内的空气湿化及气道内湿化液的滴注，或进行雾化吸入治疗，并要及时吸痰，以保持呼吸道通畅。
3.防止气道阻塞
（1）气囊脱落。导管气囊滑脱可堵塞导管出气口形成活瓣，机械正压进入肺的气体不能呼出，可很快导致患者窒息死亡。因此，选择套囊时应与套管型号相符，并在套囊外留部分测量长度做好标记，以判断套囊有无移位。
（2）管道扭曲。聚氯乙烯一次性套管可发生扭曲，因此，插管前要注意充气用的侧细管位置，并做好标志（一般在9点处），以此位置判断有无扭转。
（3）管腔内异物造成管腔内部分或完全阻塞。气道分泌物形成痰液堵塞是最常见的原因。气管切开时，如用金属套管，要注意清洗内套管。最好准备有同型号管芯两个，交替使用，管芯采用流水冲洗法清洗较为安全。
4.防止气道压伤
人工气道和气囊的压迫可引起声带或气管的水肿、溃疡、肉芽肿形成以至狭窄。气管黏膜溃疡可发生于导管气囊压迫部位及导管头端摩擦气管壁的部位，对此患者可诉疼痛。因此机械呼吸时，最好选择高容积低压套囊，或双囊套囊。当套囊压力在30mmHg（4kPa）时，相应部位气管黏膜血流减少，压力在50mmHg（6.7kPa）时血流完全中断，尤其在低血压时对患者的危害更大。所以，充气量大而压力低的气囊，可在使单位气囊壁承受压力最小的情况下，有效地封住气道。气道力宜维持在低于毛细血管充盈压的水平，即＜25mmHg（3.3kPa）。现多认为气囊充气量掌握在以允许少量漏气的水平为佳，即在吸气高峰时允许50～100mL的气体自气道溢出，这时气管壁受压部位的缺血最轻。插管或气管切开前，要检查气囊是否完整、漏气，气囊与套管是否相符，并先注入气体，了解气量和压力，以减少盲目性。在使用橡胶套管时必须注意每4h放气囊1次。不使用呼吸机时气囊则不必充气，但进食时气囊应无气，以防吞咽时食物或液体误入气管。
5.气管切开护理
气管切开是较理想的人工气道，使用机械呼吸时，气道阻力小，解剖无效腔也小。切开早期要注意局部出血及皮下气肿、纵隔气肿等发生。后期注意伤口感染、气道阻塞、气管食管瘘、气管肉芽肿等并发症。对此，护理上要求做到：
（1）带橡胶套囊的套管要每4h放气1次，并将充气细管的位置做一标记，随时观察其深浅度，防止套囊脱落。
（2）内套管应每日煮沸消毒两次。最好备同型号内套管在消毒时交替使用。
（3）保持套管外清洁，每日应对切口周围皮肤进行清洁消毒。外套管至少要两周更换1次。
（4）及时进行痰液的吸引及充分湿化，保持气道畅通。
（5）床旁应备急救物品，尤其在切开早期。
6.气管插管的护理
气管插管多用于临床危及生命的通气障碍患者，一般维持6～7d，否则，过久地压迫声门和气管黏膜可致缺血、水肿、糜烂、出血或坏死，因此，护理上要求做到以下七点：
（1）为减轻插管对咽后壁的压迫，头部宜稍后仰，并定时轻轻左右转动头部。
（2）为保持插管深浅适度，可在其入口处做一标记，便于发现导管移位。
（3）为防止气囊长期压迫黏膜，应每4h放气囊1次，要采取小容量充气。
（4）吸入气体应注意充分湿化。
（5）口腔护理每日3次，必要时做口腔冲洗，冲洗时将气囊充满。
（6）吸痰管宜选用长约50cm，质地适宜的塑料管，以便充分吸痰。
（7）经鼻孔插管口径小，痰痂极易阻塞管道，对此充分地湿化与吸痰更为重要。
7.拔除人工气道
决定拔管时应向患者讲清楚程序及要求，并在拔管前充分湿化、叩背和吸痰。气管插管的拔管过程如下：
（1）先吸净气道内痰液，然后吸净口腔、鼻腔内分泌物。
（2）提高吸入氧浓度。
（3）放气囊，再次吸净气管内及气囊上可能存留的分泌物。
（4）让患者深呼吸，在吸气时轻轻将管子拔出。
（5）继续从口腔或鼻腔吸痰，并给予吸氧，鼓励患者深呼吸和咳嗽。
（6）拔管后的监护。①喉痉挛：这是一种较常见的随拔管而出现的问题。因声带痉挛导致气道梗阻，因此应备好插管急救设备。②拔管后因声门水肿可出现声音嘶哑、咽喉疼痛，要给予蒸汽吸入，激素和抗生素等药雾化治疗。③注意吸入气体的湿化和加温，掌握好给氧浓度，必要时配合面罩给氧。拔管并不代表治疗的结束，而是新阶段治疗和护理的开始，只有正确的治疗和严密地观察护理，才能帮助患者进一步康复。拔除气管切开套管与拔除气管插管有所不同，拔除气管切开套管前，先试行部分堵管，再予完全堵塞，只有患者完全能够耐受时，才能拔管。拔管后局部伤口用油纱敷料覆盖。