抗肿瘤药静脉外渗的护理
静脉滴注或静脉推注化疗药物时，如果使用不当，可使药物外渗到皮下组织，轻者引起红肿、疼痛和炎症，严重时可致组织坏死和溃疡，若较长时间不愈合，将给患者带来痛苦。
1.外渗药物的分类
根据外渗后对组织的损伤程度，可分为3类：
（1）发疱性：外渗后可引起组织坏死的药物。如多柔比星、表柔比星、柔红霉素、放线菌素D、丝裂霉素、普卡霉素、氮芥、长春新碱、长春碱、长春地辛等。
（2）刺激性：外渗后可引起灼伤或轻度炎症而无坏死的药物。如卡莫司汀、达卡巴嗪、依托泊苷，替尼泊苷、链佐星等。
（3）非发疱性：无明显发疱或刺激作用的药物。如环磷酰胺、博来霉素、氟尿嘧啶、顺铂、米托蒽醌、门冬酰胺酶等。
凡不能肌内、皮下注射的化疗药物及抗生素类、植物碱类抗肿瘤药物在临床使用中，都要引起重视。
2.药物外渗的原因
（1）解剖因素。年老体弱患者由于血管硬化等原因，使血管通透性增大、管腔变小导致血流减慢。如果将药物注入这些静脉，对局部的刺激增强，甚至发生外渗。
（2）生理因素。由于疾病的原因使得静脉压升高，如上腔静脉压迫综合征或静脉回流受阻，以及腋窝手术后上肢水肿。如果将药物经患肢静脉注入，会增加药物外渗的危险性。
（3）药理学因素。与药物的pH值、渗透压、药物浓度及药物对细胞代谢功能的影响有关，高浓度药物易引起损伤，为减低局部药物浓度，应给予缓慢静注。但延长注射时间又使药物与组织接触时间延长。因此，必须根据患者的静脉情况，选择合适的药物浓度，并在最短时间内注入。
（4）注射部位。这是一种可以由医护人员控制的因素，应避免在肘窝处注射，因该处发生药物外渗不易发现。手腕和手背上的神经和肌腱较多，选择该处的静脉注射药物，可能损伤神经和肌腱。理论上，最佳注射部位是前臂，该处静脉表浅，有足够的软组织，可防止损伤神经和肌腱。
（5）医源性因素。少数医务人员缺乏注射抗肿瘤药物的经验或发生药物外渗后没有采取适当的措施。另外，熟练的静脉穿刺技术至关重要，应避免在同一部位多次穿刺。
3.外渗引起局部反应的机制
药物与组织细胞的DNA、RNA结合，引起细胞、组织坏死。蒽环类药物渗出后嵌在DNA双链中，引起的反应是慢性的，往往会在外渗后7～10d才出现红斑、发热和疼痛，易发展成溃疡，愈合很慢。因为正常细胞吞噬含有药物的坏死细胞碎片后，又发生坏死，形成链性反应。另外，化疗药抑制炎性细胞的生成，引起成纤维细胞受损。因此，外渗后引起的创面愈合较慢。
4.临床分期
根据化疗药物的种类、渗漏量出现不同程度的临床症状和体征，一般分为3期：
Ⅰ期：局部组织炎性反应期，见于渗漏早期，局部肿胀、红斑、持续刺痛、剧痛、烧灼样痛。
Ⅱ期：静脉炎性反应期，见于渗漏后2～3d，沿静脉走向出现条索状发红、肿胀，同侧腋窝或腹股沟淋巴结肿大，可伴有发热。
Ⅲ期：组织坏死期，浅层组织坏死，溃疡形成，侵入真皮下层和肌层，深者可侵蚀达骨髂。
5.化疗药物渗漏的预防
（1）合理选择血管。见P117“静脉选择的基本要求”。
（2）提高专业技术。负责化疗输注的护士须经专业训练，有高度的责任心，掌握各个化疗药物的特性，化疗前应识别是发疱剂还是非发疱剂，对一些新药，必须详细阅读说明书。为避免操作中机械性损伤，要熟练穿刺技术，力求一针见血，提高静脉穿刺的一次成功率，如穿刺失败，不能使用同一静脉的远端。穿刺成功后正确固定针头，避免滑脱和刺破血管壁。拔针后准确按压针眼2～5min（有出血倾向者增加按压时间）。在注入发疱剂前，要对使用血管进行正确判断（血管部位、回血情况、静脉是否通畅等）。
（3）合理使用药物。掌握正确的化疗药物给药方法。不能用有化疗药液的针头直接穿刺血管或拔针，应先注入生理盐水确认有回血，无渗漏后再注入化疗药，输注期间应密切观察回血情况，局部有无疼痛等，注人后用等渗液冲洗，使输液管中的残余药液全部注人。联合用药时，应先了解药物刺激性的大小，原则上应先注人非发疱剂，如均为发疱剂，应先注人低浓度的，两种化疗药之间用等渗液（生理盐水或5%葡萄糖液）快速冲洗。在外周血管输注发疱剂时可用三通装置，一路注人发疱剂，一路快速注人等渗液，护士必须在床边密切监护直至药物安全输入体内。
（4）取得患者配合。化疗前对患者进行针对性的宣教，特别是初次用药时护理人员应做好解释，消除恐惧感。发疱剂滴注时，患者减少活动，化疗时如有异常感觉，如局部疼痛、肿胀等及时报告护士。
6.护理原则
图6-2 化疗药物渗漏的护理原则
具体操作如下：
（1）一旦发现或怀疑渗出，立即停止输注并按以下程序处理。
（2）利用原针头接l0mL无菌注射器进行多方向强力抽吸，尽可能将针头、皮管内及皮下水疱液吸出。
（3）局部使用解毒药：解毒药的目的是对抗药物的损伤效应，灭活渗漏药物，加速药物的吸收与排泄。但也有学者不主张使用解毒药，认为解毒药达不到理想中的期望值，反而使局部问题复杂化。
解毒药具体使用如下：局部常规消毒后，用无菌1mL空针抽取解毒药，做局部皮下封闭。即由疼痛或肿胀区域外缘向内做多点注射，封闭液使用量根据化疗药的种类、漏出量、漏出范围做相应增减。常用的方法为地塞米松5mg+利多卡因100mg局部封闭，1次/天，连续3d。
（4）外敷：多数学者建议局部宜冷敷，一般使用24h，最长可用至3d，以减轻局部因肿胀而引起的疼痛，可使局部血管收缩，减少药物的扩散。长春碱类药物渗漏早期用冷敷还是用热敷，目前尚有争论。必要时局部用氢化可的松、50%硫酸镁、8.4%碳酸氢钠，中药如意金黄散、六神丸加蜂蜜等湿敷。抬高患肢，如渗漏部位由暗红色转为黑褐色，溃疡形成，说明局部已坏死，应将局部坏死组织广泛切除，进行外科换药或植皮。渗漏24h后，可考虑使用超短波、红外线、紫外线照射仪等，可达到止痛、消炎，促进局部吸收等作用。
（5）功能锻炼：渗漏发生后引起的疼痛往往使患者不敢活动患肢，长时间制动，可引起关节强直、肌肉萎缩，应指导、鼓励患者进行合理的屈肘、握拳等动作。