五、计划与措施
（一）目标
心肌梗死患者的护理目标要根据患者的病情而定。轻型无并发症的患者和严重有并发症的患者目标的制定应有不同。
（1）在患者监护期间护士能及时识别患者是否出现心肌梗死的并发症。
（2）用药、溶栓、介入等治疗后患者主诉胸痛程度减轻或消失。
（3）患者可表达出其内心的感受。
（4）患者可按照活动计划进行活动，活动耐力逐渐增加。
（二）计划与实施
急性心肌梗死是心内科的危重急症，患者应尽快收入冠心病监护室进行治疗。监护室内应配备连续心电监护仪、动脉和静脉压力测量仪器、起搏器安装和复苏设备等及经过专门训练的护士和医生。尽一切可能识别和治疗心肌梗死的并发症。住院治疗和护理心肌梗死患者的目的在于减轻患者的疼痛和忧虑，防治严重的并发症，限制心肌梗死和缺血的范围，加强休息和限制活动，保护心肌，改善存活率。
1.紧急措施
在最初4h内，心室颤动和猝死的危险性最大。在运送患者去医院的过程中最好是有特殊装备的救护车和专业人员，即使在院内转运患者也要有相应的急救设备。一旦患者到达急诊室，立即给予高流量吸氧、建立静脉通路、心电监护并转运至冠心病监护室。遵医嘱立即给予肠溶阿司匹林300mg嚼服和氯吡格雷或噻氯匹定500mg口服。
2.缓解疼痛
首先要尽快缓解疼痛。疼痛可引起恶心、呕吐、血压增高或低血压、窦性心动过速、出汗和烦躁。如果疼痛剧烈或患者处于休克状态，可静脉注射吗啡3mg，每隔15min重复1次，直至疼痛缓解。在注射吗啡后应让患者取仰卧位，头偏向一侧，以免因低血压、晕厥摔伤或呕吐造成窒息，同时要监测呼吸情况。同时使用扩张冠状动脉药物硝酸异山梨醇静脉泵入50～200μg/min，护士应及时评估疼痛缓解的情况，注意是否有不良反应，如低血压、心动过速等。
3.休息
发病后48h内应绝对卧床休息，保持环境安静，减少探视，防止不良刺激，解除焦虑。一般卧床休息时间的长短取决于心肌梗死的范围、严重程度，以及有无并发症。
（1）镇静：急性心肌梗死患者常表现出严重焦虑或恐惧，有濒死感。阿片类制剂除能解除疼痛外，还可减轻焦虑，使患者在体力和精神上得到休息。如果休息和睡眠不好并不是疼痛所致，应给予镇静剂，因为睡眠对体力和精神上的休息十分重要。
（2）床旁护理：心肌梗死患者在最初的1～2d应卧床休息，护士要帮助患者并满足患者的生活需要，尽量减少患者的体力活动，但应注意预防血栓形成而要帮助患者做四肢被动活动。饮食应清淡、易消化、低钠、低脂肪，含必要的热量和营养。第一天进流食。注意保持患者排便通畅，避免排便用力，可适当使用缓泻剂。
4.吸氧
最初几日应给患者间断或持续面罩吸氧，6～10L/min。急性心肌梗死患者伴有心排血量下降和肺静脉淤血，会导致动脉氧分压减低。低氧血症可导致室性心律失常、低血压、胸痛持续和左心室衰竭不能缓解。
5.抗凝治疗
对于卧床时间较长的患者，为预防静脉血栓形成和肺动脉栓塞，可用肝素抗凝治疗。使用前要注意患者是否有出血病史、消化性溃疡或肝功能不全。使用过程中监测患者出凝血时间，注意有无黏膜出血等。
6.心肌再灌注治疗
包括溶解血栓疗法和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。在心肌梗死发病3～6h，使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌注，濒临坏死的心肌可得以存活或使坏死范围缩小，改善预后。心肌再灌注是急性心肌梗死治疗中的一大进步。
7.急诊冠状动脉旁路移植术（CABG）
在少数情况下，作为备用和最后治疗措施可选用CABG。
8.控制和治疗并发症
一旦患者出现并发症应积极配合治疗，消除心律失常、控制休克、治疗心力衰竭。
9.健康教育
目的在于预防和减少心肌梗死的再发生，增加紧急救护知识。
（1）积极预防和控制冠心病的危险因素，如控制高血脂、控制血压、减轻体重、戒烟等。
（2）识别心绞痛、心肌梗死临床表现。
（3）患者和家属要备有医院急救电话。
（4）家庭成员知道心肌梗死发作时的救助方法：宜立即将患者送到最近的医院或叫救护车运送。运送过程中尽可能不让患者用力。
（5）患者可与医师商量后，开始性生活。提供给心肌梗死后患者有关性生活指导。
（三）冠心病心肌梗死患者的康复
现代康复医学概念用于心肌梗死后，在缩短患者住院时间，减少医疗费用，降低病死率和致残率方面取得了重大进步。
1.冠心病康复的目的
有改善生活质量，即减轻或消除患者症状和痛苦，减轻致残率，并尽可能使患者恢复和适应某种社会活动。延长寿命，即通过一系列措施减少各种易患因素，减慢或终止动脉粥样硬化病变进程，从而减少冠心病事件发生，降低心血管病死亡率。
2.心肌梗死康复的病理生理基础
心肌梗死是由于冠状动脉突然闭塞后心肌严重缺血发生坏死。心肌坏死后24h白细胞开始浸润于坏死的心肌细胞之间，3～7d出现肉芽组织，两周后肉芽组织被纤维组织代替，3周后肉芽组织基本纤维化。肉芽组织是心肌坏死组织修复和愈合过程中一个重要象征。心肌梗死后由于心肌缺血、缺氧和坏死，常导致心肌收缩力下降、心室顺应性降低、细胞电活动不稳定，可引起心排血量减少、血压下降、外周阻力增高和各种心律失常。心肌梗死康复要考虑到心肌电活动和血流动力学变化。
3.长期卧床对心肌梗死患者的影响
卧床休息的时间长短取决于心肌梗死的范围、严重程度，以及有无并发症。在一定时间范围内卧床休息对心肌梗死患者的康复有一定价值。安静卧床休息，降低基础代谢率、减轻心脏负荷、降低交感神经活动，有利于疾病恢复，避免诱发和加重心功能不全，防止和减轻心律失常的发生。但是长期卧床休息也会对心肌梗死患者造成不良影响，主要是体力活动能力下降；肺通气功能下降；可引起下肢深静脉血栓形成，引起急性肺栓塞；食欲减低，食量减少和肠蠕动减慢，引起排便困难和便秘；影响患者心理，不利于患者具有战胜疾病的信心；严重可导致骨髂肌失用性萎缩，肌力减退，甚至骨质疏松和关节挛缩。
4.心肌梗死患者康复评估
一般可采用心电图、动态心电图和心电图运动试验，目的在于了解患者在不同状态下的心电活动、心率、心律和心肌缺血的情况，为判定和指导患者康复活动程度提供依据。心脏康复活动中，体力活动既不应过量，也不应不足。为了更好地反应和指导运动测验，目前应用代谢当量（METs）来计算运动负荷。代谢当量指机体静息坐位时，摄氧3.5mL/（kg·min）定为一个代谢当量。
心肌梗死患者的严重程度不同，康复内容不同。一般把心肌梗死的危险分为低危患者、中危患者和高危患者。低危患者主要是心脏康复对象，而中、高危患者的康复方案要慎重。
在做任何康复活动中，如果患者出现下列情况应减少或停止活动：出现明显劳累；出现头痛、运动失调、虚脱和气短；出现心绞痛发作；出现心律失常，如房性或室性心动过速、传导阻滞和频发期前收缩；心电图显示ST段移位＞3mm。
5.心肌梗死康复的分期
心肌梗死康复一般可分3个阶段：住院期（Ⅰ期）；中间期（Ⅱ期），指出院至出院后3个月；维持期（Ⅲ期），指出院后3个月至终生。
（1）住院期康复：一般1～3周，分心脏监护病房（CCU）阶段和普通病房阶段。此期的康复目的在于解除患者心理压力和减少并发症的发生。在CCU阶段包括对患者和家属进行冠心病知识教育、心理治疗。无并发症的患者进行床上洗脸、进餐、床上活动四肢等，相当于1～2个METs的康复活动。转入普通病房后，逐渐增加活动内容，包括床上活动过渡到床下活动；生活自理和平地行走，无气短和心前区不适，相当于3～4个METs的康复活动。出院前要进行心电图监测、运动检测，评估心脏功能和帮助患者制订出院后的康复计划。中、高危患者应继续住院康复治疗。
（2）中间期康复：一般6～12个月。此期康复目的是增强患者康复信心和减少出院后病死率。要在医务人员的指导下进行，每日活动1～2次，每次30min左右，如散步、骑自行车等。定期到医院复查，进行运动耐量测定，了解康复效果，为恢复工作做好机体和心理准备。
（3）维持期康复：目的在于控制和减少冠心病危险因素的危害，提高生活质量和延长寿命。
6.心肌梗死康复中注意事项
一般活动可安排在下午，因为清晨冠状动脉张力高，交感神经兴奋性增高，运动容易诱发心绞痛或心肌梗死。避免在寒冷或高温的环境中进行；活动后不要在过冷或过热的水中沐浴；避免在饱餐后，或饮用咖啡、浓茶后进行；患者第一次下床活动时要有医务人员在场，消除患者紧张或恐惧心理，正确认识康复的目的和意义。