五、计划与措施
（一）目标的制定要根据患者的具体情况而定
（1）护理人员可识别患者并发症的出现并采取积极的治疗护理措施。
（2）患者胸痛缓解或胸痛发作次数减少。
（3）患者体重下降或得到控制。
（4）患者有关冠心病危险因素的知识增加。
（二）护理措施
1.一般护理
冠心病的治疗和护理的基础是要积极地防治动脉粥样硬化，治疗和控制冠心病危险因素的危害。
（1）控制高血压：血压升高、高胆固醇血症和吸烟被认为是冠心病主要的3个危险因素。在美国，血胆固醇升高和吸烟对冠心病的联合作用的强度大于单纯血压升高。在中国，首先加强高血压的防治更适合中国国情。
（2）降低血清胆固醇：调节胆固醇的关键因素是肝低密度脂蛋白（LDL）受体。高碳水化合物饮食可刺激肝合成三酰甘油，从而使血极低密度脂蛋白（VLDL）增多。降低血清胆固醇分为饮食控制和药物治疗。控制饮食应使供应的热量降低到足以使体重降到理想水平。在饮食控制前和后1～3个月，要测定血清总胆固醇、LDL胆固醇（低密度胆醇）、HDL胆固醇（高密度胆固醇）。如果饮食控制不能使血清总胆固醇下降到5.2mmol/L（200mg/dL）左右，则需药物治疗。降血脂药物主要分3类：①主要降低血三酰甘油，也降低血胆固醇的药物包括氯贝丁酯类和烟酸类。②主要降低血胆固醇，也降低血三酰甘油的药物：包括3羟3甲戊二酰辅酶A（HMG-CoA）、还原酶抑制剂和弹性酶（elaSas）。③仅降低血三酰甘油的药物：右旋糖酐硫酸酯。
（3）不吸烟或戒烟：吸烟不仅是冠心病的主要危险因素，而且与血脂、血压等危险因素对冠心病的发病呈协同作用。男性吸烟患者致死性心肌梗死的发生率比不吸烟者高2～3倍，女性高1.5～3倍。冠心病猝死则分别增加10倍和4.5倍。戒烟有利于快速减少香烟对血小板聚集和血浆纤维蛋白浓度的升高而减少冠状动脉阻塞的发病危险。
（4）适当增加体力活动。
（5）预防心肌梗死：尽可能避免可诱发心肌梗死的因素，如费力的体力活动、饱餐、情绪激动、用力排便等。
2.心绞痛发作时患者的治疗和护理
首先，让患者休息，一般患者在停止活动后症状可立即消失。然后，使用药物缓解疼痛，硝酸酯是终止心绞痛发作的首选药物。舌下含服硝酸甘油0.5～1mg，1～2min即可缓解，作用持续30min。也可舌下含服二硝酸异山梨醇（消心痛）5～10mg，2～3min见效，持续两小时。硝酸甘油皮肤贴剂，如2%硝酸甘油膏或贴剂（含5～l0mg）涂或贴在前胸或上臂皮肤缓慢吸收，作用可持续8～12h，夜间发作心绞痛的患者可用。硝酸甘油要使用新鲜制剂，密封于棕色玻璃瓶内保存于冰箱。不良反应有面部潮红、头晕、搏动性头痛、心动过速、晕厥。患者使用后应取坐位或卧位，并停止体力活动，直至疼痛消失。
3.缓解期心绞痛患者的治疗和护理
首先要避免各种心绞痛的诱发因素，如难以做到则用药物预防。
（1）硝酸酯制剂：基本的药理作用是使平滑肌松弛，动静脉扩张，降低阻力，增加冠状动脉的血液循环，减少静脉回心血量，减低心脏前后负荷和心肌的氧需，从而缓解心绞痛。硝酸酯类有多种，硝酸甘油作用快，0.5～1mg，1～2min即可缓解，作用持续30min；二硝酸异山梨醇作用较慢，每次5～20mg，3次/日，服后0.5h起作用，持续3～5h，缓释剂药效可维持12h；5-单硝酸异山梨醇（长效心痛治）作用可持续12h。
（2）肾上腺素能β受体阻滞剂：阻断拟交感胺类对心率和心肌收缩力受体的刺激作用，减慢心率，降低血压，减低心肌收缩力和氧耗量，从而缓解心绞痛发作。常用有普萘洛尔（propranolol），3～4次/日，每次10mg；美托洛尔（metoprolol），每次50～100mg，3次/日。阿替洛尔（atenolol），12.5～25mg，2～3次/日。常见的不良反应有心率减慢。有心力衰竭、支气管哮喘或房室传导阻滞的患者慎用。停用时，要逐渐减量，若突然停用有诱发心肌梗死的可能。
（3）钙通道阻滞剂：选择性阻滞肌细胞膜上的慢通道，抑制Ca2+内流和兴奋-收缩偶联的Ca2+的利用，使正常或狭窄的冠状动脉平滑肌松弛、扩张。常用有3类：①硝苯地平（nifedipine），10～20mg，3次/日，同时用于治疗高血压，也可舌下含服，不良反应有头痛、头晕、乏力、血压下降、心率减慢等。②地尔硫䓬（dihiazem），30～90mg，3次/日，不良反应有头痛、头晕、失眠等；③维拉帕米（verapamil），80mg，3次/日，也用于治疗室上性心动过速。不良反应有头晕、恶心、呕吐、便秘、心动过缓、血压下降。
（4）血小板抑制药：能够阻碍血小板黏附、聚集和释放，防止血栓形成。①阿司匹林（乙酰水杨酸）：主要抑制环氧化酶，使其活性部位发生乙酰化，阻止血小板发生四烯酸（AA）转变为前列腺素G2、前列腺素H2（PGH2）及TXA2。50～100mg，1次/日。长期服用的不良反应有胃肠黏膜溃疡、出血。②双嘧达莫（潘生丁，dipyridamole）：可抑制血小板的第一相和第二相聚集。国内常与阿司匹林并用，25～50mg，3～4次/日。不良反应有头痛、眩晕、胃肠道症状。因为其能减少侧支循环的血流量，引起所谓“冠状动脉窃血”现象，反而增加心肌缺血，所以为常用而有争议的药物。
4.处理心理社会因素的影响
得知自己患心脏病，对一些患者来说是一个沉重的心理负担。患者可反应为不愿承认、愤怒、沮丧或消沉等。护理人员应主动倾听患者的陈诉和亲切地安慰患者。尽量避免引起不愉快、愤怒或对立的情绪。要注意，任何与患者接触的人都会引起患者的情绪波动，包括家属、同事、医务人员等。与患者个人感情好的医务人员可帮助患者解决心理问题。性格急躁、生活节奏快的患者要学会减慢活动的节律，注意休息，戒烟、少饮酒、避免心绞痛的诱因。放松有时会收到药物起不到的作用。
5.心脏介入性治疗
这是一种非手术介人性治疗，在心导管室进行，并需要外科医师、辅助人员和手术室做后备。操作时将球囊导管插至冠状动脉或移植支的狭窄处，然后向球囊内加压注人稀释的造影剂使之扩展，然后植入心脏支架。心脏介入治疗术后患者的心绞痛症状可缓解，运动耐量增加。
6.冠心病外科手术治疗
主要是实施主动脉-冠状动脉旁路移植术，为缺血的心肌提供足够的氧合血，能缓解症状，改善心肌功能。方法为取患者自身的大隐静脉、内乳动脉或桡动脉作为旁路移植材料。一端吻合在主动脉，另一端吻合在病变的冠状动脉段的远端，引主动脉的血流灌注冠状动脉以改善缺血心肌的供血。术前要进行冠状动脉造影，了解冠状动脉病变的程度和范围。手术适应证包括左冠状动脉主干病变；严重心绞痛患者，内科治疗效果不理想；急性冠状动脉功能不全；心肌梗死后心绞痛等患者。此外，随着近年微创伤心脏外科（MICS）技术的发展，国内外在外科治疗冠心病方面也有很大发展，已经开展了小切口、非体外循环和胸腔镜辅助的冠状动脉旁路移植术。
（1）术前准备：一般为择期手术，术前准备首先要治疗和控制高血压、糖尿病、心功能不全、心律失常；吸烟患者必须戒烟，以防呼吸道感染；患者保持心情平静。护士要向患者介绍手术目的，手术简单的过程，术后在监护室的情况（如患者需气管插管、呼吸机辅助呼吸、心电监测等），向家属介绍监护室的探视制度，有条件的可带患者参观监护室；术前1日要备皮、沐浴、备血；术前1日晚10时后禁食，为保证休息可遵医嘱服用安眠药；手术当日晨遵医嘱注射镇静剂、抗胆碱能制剂，使患者放松迎接手术。
（2）术后护理：患者一般需在监护室监护2～3d，术后护理的关键是观察旁路移植术后心肌血供改善情况、维持平稳循环状况。①了解手术情况：体外循环转机时间、心脏停搏时间和复跳情况、出血与补液情况、取旁路移植材料情况、旁路移植根数等。②持续心电监护，术后每日至少行2次18导联心电图检查，动态观察心电图变化，判断是否有心肌缺血。识别伤口疼痛与心肌缺血引起胸前区疼痛的区别。③密切监测血流动力学和血氧饱和度。④维持血压平稳，防止血压过高加重心脏负荷和心肌耗氧，并减少吻合口出血。应用血管扩张剂时要注意剂量准确和给药的均匀，防止血压波动。护理操作和检查应尽可能减少搬动患者，以免造成血压波动。⑤监测和维护心功能，注意强心利尿和维持水、电解质平衡。监测心肌酶谱、电解质、血糖变化。⑥遵医嘱给予抗凝药物，预防冠状动脉及移植血管的再梗死。⑦加强呼吸道管理，防止肺不张。⑧若取大隐静脉为旁路移植材料，术后下肢应用弹力绷带包扎24h，并抬高患肢。⑨若术后患者恢复平稳，应鼓励早期活动，3d后可下地活动。
7.健康教育
（1）了解冠心病、心绞痛的病因及发病的原理。
（2）识别心绞痛的诱发因素。
（3）知道硝酸甘油的使用注意事项：①随身携带，做到随时随地可及。②保证药物有效。③避光保存。④如发生心绞痛立即舌下含服，若无效可连服3次。服用后应取坐位或卧位。若3次仍无效则高度怀疑心肌梗死，应立即送医院诊治。⑤不要与酒精、咖啡、浓茶同时服用。
（4）家庭成员应知道心绞痛发作时的救助方法：宜立即将患者送到最近的医院。