一、慢性心力衰竭
慢性心力衰竭是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和（或）射血能力受损而引起的一组综合征。由于心室收缩功能下降，射血功能受损，心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血，主要表现是呼吸困难和无力而致体力活动受限和水肿；由于心肌舒张功能障碍左心室充盈压异常增高，使肺静脉回流受阻，而导致肺循环淤血。
（一）病因与诱发因素
1.病因
（1）原发性心肌损害。缺血性心肌损害，如冠心病心肌缺血和心肌梗死，心肌炎和心肌病；心肌代谢障碍性疾病，如糖尿病心肌病，其他维生素h缺乏及心肌淀粉样变性。
（2）压力负荷过重。左心室压力负荷过重，常见于高血压、主动脉瓣狭窄；右心室压力负荷过重，常见于肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄、肺栓塞。
（3）容量负荷过重。如二尖瓣、主动脉瓣关闭不全；先天性心脏病，如房室间隔缺损、动脉导管未闭。此外，伴有全身血容量增多或循环血量增多的疾病有慢性贫血、甲状腺功能亢进症。
2.诱发因素
包括感染、心律失常、生理或心理压力过大、过度疲劳、情绪激动、精神过于紧张、妊娠和分娩、血容量增加，其他原因有疾病治疗不当，如风湿性心脏瓣膜病出现了风湿活动；合并甲状腺功能亢进或贫血；不恰当停用洋地黄制剂。
（二）临床表现
1.左心衰竭
（1）症状。①呼吸困难：这是左侧心力衰竭的主要症状，可表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难或端坐卧位。②咳嗽、咳痰和咯血：开始常发生于夜间，由于肺泡和支气管黏膜淤血导致咳嗽和咳痰，坐位或立位时可减轻或消失；慢性肺淤血、肺静脉压力升高，导致肺循环和支气管血液循环之间形成侧支，支气管黏膜下形成扩张的血管，一旦破裂可引起大咯血。③疲倦、乏力、头晕、心悸，这是心排血量减低，器官、组织血液灌注不足，以及代偿性心率加快所致。④少尿及肾功能损害症状：可出现少尿，长期慢性肾血流量减少进一步导致血尿素氮、肌酐升高，并可伴有肾功能不全的全身症状。
（2）体征。①肺部湿性啰音：随着病情加重，肺部啰音从局限性肺底部到全肺，双肺底可闻及细湿啰音，并伴有单侧或双侧胸腔积液和双下肢水肿。②心脏体征：心脏扩大、心率快≥100次/分钟，第一心音减弱心尖部可闻及S3奔马律，肺动脉瓣区第二心音亢进，若有瓣膜病在各听诊区可闻及杂音。
（3）辅助检查。①心电图：窦性心动过速，可见二尖瓣P波，V1导联反映左心房、左心室肥厚、扩大，可有左、右束支传导阻滞和室内传导阻滞，急性、陈旧性梗死或心肌缺血，以及多种室性或室上性心律失常。②胸部X线检查：心影增大，心胸比例增加，左心房、左心室或全心扩大，肺淤血，间质性肺水肿和肺泡性肺水肿，上、下腔静脉影增宽，胸腔积液。③超声心动图：可见左心房、左心室扩大或全心扩大，或有室壁瘤存在；左心室整体或节段性收缩运动严重低下，左室射血分数＜40%，重度心力衰竭时，反映每搏量的主动脉瓣区血流频谱降低；二尖瓣或主动脉瓣严重狭窄或反流，大量心包积液，严重肺动脉高压。④血气分析：低氧血症伴呼吸性碱中毒，少数可伴有呼吸性酸中毒。
2.右心衰竭
（1）症状。①消化道症状：胃肠道及肝淤血引起恶心、呕吐、腹胀、食欲缺乏。②劳力性呼吸困难。
（2）体征。①水肿首先出现在身体最低部位，如卧床患者背骶部、会阴或阴囊部，非卧床患者的足踝部、胫前部，为对称性压陷性水肿；重者可延及全身，出现胸、腹腔积液，同时伴有尿量减少和体重增加。②颈静脉征：颈静脉怒张、充盈，肝颈静脉反流征阳性。③肝脏体征：肝大伴压痛，肝硬化，黄疸，腹水。④心脏体征：右心室显著扩大出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。
（3）检查。①心电图：P波高尖，电轴右偏、AVR导联R波为主，R导联eS＞L，右束支阻滞等右心房、左心室肥厚扩大。②胸部X线：右心房、右心室扩大和肺动脉段凸（有肺动脉高压）或凹；上、下腔静脉增宽和胸腔积液症。③超声心动图：右心房、右心室扩大或增厚，肺动脉增宽和高压，二尖瓣和肺动脉狭窄或关闭不全以及心包积液等。
3.全心衰竭
（1）症状。先有左侧心力衰竭症状，随后出现右侧心力衰竭症状，由于右心排血量下降能减轻肺淤血或肺水肿，故左侧心力衰竭症状可随右侧心力衰竭症状出现而减轻。
（2）体征。既有左侧心力衰竭体征又有右侧心力衰竭体征，全心衰竭时，由于右侧心力衰竭的存在，左侧心力衰竭的体征可因肺淤血或水肿的减轻而减轻。
（3）辅助检查。①心电图：反映左心房、左心室肥厚扩大为主，或左、右心房，左、右心室均肥厚扩大及房、室性心律失常，房室传导阻滞、束支传导阻滞和室内阻滞图形，QRS波群低电压。②胸部X线检查：心影增大或以左心房、左心室增大为主；可见肺淤血、肺水肿，上、下腔静脉增宽和胸腔积液。③超声心动图：左、右心房，左、右心室均增大或以左心房、左心室扩大为主，左心室整体和节段收缩功能低下，左室射血分数（LVEF）降低（＜40%）。④心导管检查：肺毛细血管楔压（PCWP）和中心静脉压（CVP）均增高，分别大于18mmHg和15cmH2O。
（三）常见并发症
（1）心律失常。左心室扩大和左心室射血分数降低的患者常伴有室性心动过速，而所有的快速室性心律失常患者的猝死率很高。
（2）急性左心功能不全。
（四）治疗原则
提高运动耐量，改善生活质量；阻止或延缓心室重构；防止心肌损害进一步加重；降低病死率。
1.基本病因治疗
控制高血压，使用药物、介入或手术改善冠心病心肌缺血，心瓣膜病换瓣手术，以及先天畸形的纠治手术。
2.消除诱因
控制感染；纠正心房颤动，房颤不能及时复律应尽快控制心室率；甲状腺功能亢进症、贫血的患者注意检查并予以纠正。
3.一般治疗
（1）休息：控制体力活动，避免精神刺激，降低心脏的负荷。（2）控制钠盐摄入：但应注意在应用强效排钠利尿药时，过分严格限盐可导致低钠血症。
4.药物治疗
（1）利尿药的应用。利尿药是心力衰竭治疗中最常用的药物，常用的利尿药如下：①噻嗪类利尿药：注意补充钾盐，否则可因低血钾导致各种心律失常。②襻利尿药：以呋塞米（速尿）为代表，在排钠的同时也排钾，为强效利尿药。低血钾是这类利尿药的主要不良反应，必须注意补钾。③保钾利尿药：常用的有螺内酯（安体舒通）、氨苯蝶啶、阿米洛利。
（2）肾素—血管紧张素—醛固酮系统抑制药。①血管紧张素转化酶抑制药。②血管紧张素受体阻滞药。③醛固酮受体拮抗药。
（3）β受体阻滞药。
（4）正性肌力药。①洋地黄类药物，如地高辛、洋地黄毒苷等。②非洋地黄类正性肌力药，肾上腺素能受体兴奋药。
5.左心室射血分数降低的治疗
（1）药物治疗。常规合用利尿药、血管紧张素转化酶抑制药或血管紧张素受体拮抗药、β受体阻滞药、洋地黄。
（2）运动。运动锻炼可以减少神经激素系统的激活和减慢心室重塑的进程。因此，建议锻炼与药物治疗相结合。
（3）心脏再同步化治疗。置入双心腔起搏装置，用同步化方式刺激右心室和左心室，从而治疗心脏的非同步收缩，缓解症状。
（4）室性心律失常与猝死的预防。采用减缓疾病进展的有效治疗方法、β受体阻滞药、醛固酮拮抗药、胺碘酮，可降低猝死和总病死率，致命性的快速心律失常患者应置入心脏复律除颤器。
（5）其他治疗方法。重组人脑利钠肽、置入性血流动力学监测装置和体内心脏支持装置、体外反搏、心肌生长因子、干细胞移植等治疗方法仍在观察和实验阶段。
6.左心室射血分数正常的治疗
心力衰竭但是左心室射血分数相对或接近正常的患者多达20%～60%。无瓣膜病时，认为心室顺应性降低是这种综合征的主要原因，主要是控制对心室舒张产生重要影响的生理学因素，如血压、心率、血容量和心肌缺血，通过降低静息和运动状态心脏充盈来减轻症状。
7.难治性心力衰竭的治疗
纠正引起难治性心力衰竭的原因，加强治疗措施，严格控制液体入量，给予合理足量的血管扩张药，可考虑静脉应用非洋地黄类正性肌力药物和扩血管药物以减轻症状。
（五）护理
1.评估
（1）健康史和相关因素。①一般状况：患者的年龄、性别、职业、婚姻状态、营养状况，尤其注意与现患疾病相关疾病史和药物使用情况、过敏史、手术史、家族史。②发病特点：患者有无呼吸困难、水肿、尿少，夜间阵发性呼吸困难表现。③相关因素：包括既往史，心力衰竭病因和诱因、病情病程发展、精神状态，初步判断心功能分级以及对生活质量的影响。
（2）身体状况。
1）病情：①体温、心律、心率、有无交替脉、血压的高低、神志、精神、营养、皮肤色泽，以及缺氧程度。②水肿部位及程度。轻度水肿：距小腿关节以下；中度水肿：膝关节以下；重度水肿：膝关节以上，和（或）伴胸腔积液、腹水。③体位。是否平卧、半卧还是端坐。④心肺。心脏扩大，心尖冲动的位置和范围，有无心尖部舒张期奔马律，病理性杂音，双肺有无湿啰音或哮鸣音。⑤其他。有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性，肝脏大小、质地，有无胸腹水，此外还要特别关注电解质、血气分析。
2）病情发展：有无劳力性呼吸困难，有无夜间憋醒、阵发性呼吸困难或端坐卧位，有无咳嗽、咳粉红色泡沫痰，有无疲乏、头晕、失眠等左心衰竭的表现；有无恶心、呕吐、食欲缺乏、腹胀、体重增加、身体低垂部位水肿等右心衰竭表现。
3）辅助检查
①X线检查：心影大小及外形为心脏病的病因诊断提供重要的参考资料。
②超声心动图；比X线更准确地提供各心腔大小变化及心瓣膜结构及功能情况以及估计心脏功能。
③放射性核素检查。放射性核素心血池显影，除有助于判断心室腔大小外，以收缩末期和舒张末期的心室影像的差别计算EF值。
④有创性血流动力学检查：对急性重症心力衰竭患者必要时采用漂浮导管，经静脉插管直至肺小动脉，测定各部位的压力及血液含氧量，计算心脏指数（CI）及肺小动脉楔压（PCWP），直接反映左心功能。
⑤美国（NHYA）心脏病学会心功能分级评估，根据患者自觉症状分级，可大体上反映病情的严重程度。
Ⅰ级：患者患有心脏病，但日常活动量不受限，一般活动后不引起乏力、心悸、呼吸困难和心绞痛。
Ⅱ级：心脏病患者的体力活动受到轻度限制，静息时无不适，但低于日常活动量即感乏力，心悸、气促和心绞痛。
Ⅲ级：心脏病患者的体力活动明显受限，但低于日常活动量即感乏力，心悸、气促和心绞痛。
Ⅳ级：不能进行任何体力活动，休息时可有心力衰竭或心绞痛症状，任何体力活动都加重不适。
⑥ 6min步行运动试验：6min步行距离＜150m，表明重度心力衰竭；150～425m为中度心力衰竭；426～550m为轻度心力衰竭。这是一项简单易行、安全方便的用以评定慢性心力衰竭患者运动耐力的方法，同时也用来评价心力衰竭治疗的方法。
2.护理措施
（1）病情观察：①观察生命体征，心率、心律、血压、呼吸频率、节律、氧饱和度。②观察水肿的部位和程度并做好护理记录。③观察有无下肢肿胀、疼痛。④观察电解质平衡状况。⑤观察患者情绪，有无焦虑、抑郁和自杀等异常心理。⑥观察药物反应：地高辛和利尿药。
（2）并发症的观察与护理
1）下肢静脉血栓的护理。①评估发生下肢静脉血栓的危险因素：慢性心功能不全患者长期卧床、全身水肿、活动受限是导致下肢静脉血栓的直接因素。②协助患者床上翻身，被动活动四肢、抬高下肢。③原发病无使用抗凝药禁忌证的疾病，可预防性的口服抗凝血药或皮下注射低分子肝素。④密切观察下肢血液循环，天气寒冷时注意保暖。⑤避免在下肢输液。
2）洋地黄中毒的治疗护理。①评估发生洋地黄中毒的危险因素，老年人、心肌缺血缺氧、重度心力衰竭、低钾低镁血症、肾功能减退的患者对洋地黄较敏感。②洋地黄与奎宁丁、胺碘酮、维拉帕米、阿司匹林等药物合用可增加中毒概率，避免合用。③地高辛治疗起始和维持剂量是每日0.125～0.25mg，血浆药物浓度0.5～1.0ng/mL。④发药前数脉搏，当心率＜60次/分钟或节律不规则，应暂停服药，报告医生并注意血压、心电图的变化。⑤观察洋地黄中毒的临床表现；常见的胃肠道反应有恶性、呕吐、食欲缺乏；神经系统表现有头痛、倦怠、视物模糊、黄视、绿视和复视。最重要的心电图表现是各类的心律失常，最常见的有室性期前收缩，多呈二联或三联。⑥发生洋地黄中毒时应立即停药，低钾患者可口服或静脉补钾，停用利尿药。⑦快速纠正心律失常可用利多卡因或苯妥英钠。⑧有传导阻滞或缓慢型心律失常患者静脉注射阿托品或安装临时起搏器治疗。
（3）一般护理
①保持室内空气新鲜，温度、湿度适宜，防止感冒受凉加重心力衰竭。
②做好心理护理，鼓励患者表达内心感受，多与患者和家属沟通交流，使患者和家属共同参与治疗护理。
③休息与卧位：卧床休息视病情而定，对呼吸困难、咳嗽、咳痰明显的者采取半卧位，持续或低流量吸氧，护士要督促患者翻身，变换体位。
④准确记录出入量，保持出入量平衡，每日下午观察尿量，如尿量少于500mL，尽早使用利尿药。
⑤饮食饮水；遵医嘱低盐低脂饮食，给予高维生素、低热量、少盐、少油，富有钾、镁及适量纤维素的食物，宜少量多餐避免刺激性食物，对少尿患者应根据血钾水平决定食物中含钾量，每日钠盐控制在每日4～5g，水肿和心功能2级的患者饮水量严格控制在500～600mL。
⑥应用利尿药后注意有无低血钾症状。
⑦保持排便通畅，切忌排便用力，必要时服用缓泻药。
（4）使用利尿药的护理。①利尿药从小剂量开始，然后剂量逐渐增加直至尿量增加，体重减轻，一般每日减轻体重0.5～1kg。利尿药配合中度限制钠盐摄入（3～4g）。②每日记录患者体重，根据体重增加或减少情况调整用药量。
3.健康教育
（1）用药指导。慢性心功能不全的治疗是一个持久的过程，要向患者及家属讲解诱发心力衰竭的危险因素。遵医嘱按时服用药物，对于服用地高辛药物患者密切观察消化道、神经系统、心脏毒性反应，警惕地高辛中毒的前驱症状。
（2）活动与休息。根据心功能受损的程度决定活动与休息。心功能I级的患者应适当休息，保证睡眠，注意劳逸结合；心功能Ⅱ级的患者应增加休息，但能从事日常家务工作；心功能Ⅲ级的患者要限制活动，增加卧床休息时间；心功能Ⅳ级的患者要绝对卧床休息，原则上以不出现症状为限。家人要协助患者沐浴、更衣。
（3）饮食指导。给予高维生素、低热量、少盐、少油，富有钾、镁及适量纤维素的食物，宜少量多餐避免刺激性食物，对少尿患者应根据血钾水平决定食物中含钾量，每日钠盐控制在4g。
（4）保持出入量平衡。准确记录尿量，每日测量体重，若发现体重有隐匿性增加时，应警惕心力衰竭的复发。
（5）保持排便通畅，多食含纤维素的蔬菜和食物，每日排便1次，排便时切勿用力。
（6）重度水肿患者，应定时变换体位，保持床单整洁、干燥，防止发生压疮。
（7）室内温度和湿度要适宜，空气新鲜，防止受凉感冒。有感染迹象时及时就医。