护理计划与实施
（一）手术患者术前的身心准备
1.减轻患者的焦虑和恐惧
无论何种患者，医护人员均须正视患者的情绪反应，因为过于紧张的精神状态会影响患者的睡眠、食欲，还可通过神经内分泌系统影响机体免疫功能，对手术不利。鼓励患者说出他的感受，并提供有关手术的正确信息，给予患者及家属适当的支持。术前做好患者的心理护理，使其能接受手术治疗且能减轻不适感。在整个过程中护理人员均须注意患者的感受及其说话的方式和态度，要以热情和蔼、关切同情的态度，深入浅出地讲解疾病的有关知识，有针对性地解除患者的思想顾虑，做好解释以消除患者对手术的恐惧，帮助患者做好手术前的心理准备。
（1）术前了解患者及家属的心理活动，采取针对性的护理措施，使患者处于接受手术的最佳心理状态，争取患者术前、术中、术后主动配合，以保证手术顺利进行。
（2）向患者解释术前1d准备的内容和意义，解释术中、术后可能遇到的问题；使其做好思想准备，主动配合医疗和护理。
（3）以热情和蔼的态度关心患者，并热情地接待患者和家属。
（4）采取给予宣传手册或集体上课、听录音、看录像等方式提供术前常规教育，如向患者及家属介绍术前、术后护理常规，介绍环境、手术当日的护理及术后情况。
（5）酌情介绍手术治疗的目的、手术程序、可能发生的不适等，以恰当的语言给患者做具体的解释，但应注意保护性医疗。
（6）介绍可能留置引流管、氧气管、导尿管的目的及意义。
（7）介绍麻醉方式、麻醉后反应及注意事项，告知伤口疼痛是必然的、暂时的。
（8）介绍患者结识同类手术康复者，通过“现身”说法，减轻患者忧虑。
（9）与患者沟通，鼓励患者表达自己的想法及期望了解的信息，了解患者焦虑、恐惧的原因。
（10）以认真细致的工作态度、娴熟的技术获得患者的信任，取得患者的配合。
（11）安排娱乐活动，帮助患者分散注意力以减轻害怕、孤独感。
（12）指导患者运用合适的放松机制减轻焦虑，如放松疗法。
（13）针对手术的老年人。由于老年人生活单调、枯燥，子女不在身边或工作繁忙而感到孤独，当疾病折磨时，易产生疑虑、悲观等心理障碍，表现为烦躁、易怒，对医护人员的诊疗计划不能理解，甚至发生偏见，不能配合，而延误术前准备，给治疗和护理带来很大困难，术后并发症的发生率也必然增高。为此，应特别注意老年患者的心理。
（14）必要时解释医院的其他规定，如探视时间、手术时等候地点、术者如何向他们交代病情等。
进行以上工作时，护士应评估患者和家属达到事先共同制定好的学习目标的能力，以及是否需要进一步的教育和支持。
2.补充营养
手术是一种创伤性治疗，手术后的愈合需要足够的营养，对营养不良的患者给予合理的营养支持，可改善机体代谢，增加患者对手术的耐受力，降低手术危险性，促进术后早日康复。
（1）给患者饮食知识的指导，如所需的热量、蛋白质、维生素等在手术过程中的重要意义及营养缺乏导致的危害性。
（2）观察患者进食、吞咽和咀嚼能力，尽可能找出引起进食困难和恶心、呕吐的原因和缓解办法。
（3）为患者提供良好的进餐环境，不要在患者餐前进行护理操作。
（4）准确记录营养摄入量和出量。
（5）监测血清白蛋白、血红蛋白水平及体重情况。
（6）当患者不能经口进食或吸收不良时，可遵医嘱执行支持疗法，如静脉补充液体、白蛋白、血浆、全血等。
3.矫正体液不足和电解质失衡
患者有脱水情况时，可静脉补液重建体液和电解质平衡。正确记录出入量，监测电解质情况，如K+、Na+、Cl-、Ca2+等。
4.不同手术部位的特殊准备
（1）食管癌患者。对有明显食管梗阻的患者，自术前3d起每晚用温生理盐水或1%～2%碳酸氢钠溶液冲洗食管，清除积存的食物、以防黏膜感染及水肿，以利于吻合口愈合，手术晨再次冲洗，抽尽胃液留置胃管。对食管上段癌患者，不宜冲洗，以防误吸。对选用结肠代食管的患者，必须做好结肠的清洁准备。
（2）胃癌合并幽门梗阻患者。应自术前3d起，每晚用温盐水洗胃减轻胃黏膜水肿，利于术后切口愈合。
（3）大肠手术患者。应进行肠道准备，术前3d进流食，并口服缓泻药，番泻叶10g每日1次，链霉素1g每日2次，甲硝唑0.4g每日3次，维生素K 48mg每日3次。对不完全梗阻患者，术前晚清洁灌肠时应用较细的肛管，涂石蜡油，轻轻地将管插入直至通过肿瘤部位，进行低压灌肠，缓慢拔出肛管后，嘱患者用纸垫堵住肛门，使溶液在肠内保留时间长一些，以取得满意效果（至排出澄清液为止），避免多次灌肠，增加患者痛苦；或手术前1d，2h内口服恒康正清液3000～4000mL（首次600～1000mL，以后每间隔10～15min服1次，每次250mL），直至排出水样便为止。无梗阻患者可口服洗肠液：2000mL洗肠液+3000mL水于1h内喝完，注意观察患者神志、生命体征，及时发现水中毒。
（4）阴道手术或子宫肌瘤合并感染的患者。应予术前3～5d，每日用1∶1000呋喃西林或1∶5000高锰酸钾溶液行阴道灌洗，以减少术后并发症。
（5）甲状腺手术的患者。术前指导患者进行头颈过伸位训练，以适应术中操作。术后床旁常规准备无菌气切包、拆线包、吸引器及抢救药物等。
（6）颈内动脉瘤患者。手术前应行颈动脉压迫训练，以建立有效充分的侧支循环。在患者能耐受20～30min，且不出现头晕、眼黑、失语及对侧肢体麻木的情况后，才可实施手术治疗。
5.术前常规护理
（1）皮肤准备。目的是减少患者皮肤上的细菌至最少程度，以免术后伤口感染或愈合不良。一般皮肤准备的范围：
①乳腺手术：应包括同侧上臂1/3及腋窝部皮肤，剃去腋毛。
②胸壁手术：切口前后胸壁皮肤应超过腋中线5cm以上。
③腹部手术：以切口为中心周围15～20cm，下腹部及腹股沟部手术包括大腿上1/3前内侧及会阴部皮肤，并剃去阴毛。
④会阴部及肛周手术：应剃去阴毛。
⑤四肢手术：以切口为中心，上下20cm以上，一般多准备患侧整个肢体。
特殊手术部位的皮肤准备：
①颅脑手术：术前3d应剪短头发，并每日洗头1次（急诊除外），手术前2h剃头发，剃后用肥皂洗头，并戴干净帽子。
②颜面手术：尽量保留眉毛，不予剃除。
③口腔内手术：入院后经常保持口腔清洁卫生，术前用复方硼酸溶液漱口。
（2）术前营养。肿瘤是慢性消耗性疾病，加之食欲不好，术前如不补充充足的营养，会给术后伤口的愈合及功能恢复造成很大的障碍，易并发感染，因此术前应给予高蛋白、高热量、高维生素、低脂饮食，纠正低蛋白血症。
（3）胃肠道准备。对消化系统肿瘤一般在术前5d起进无渣饮食，术前1日进流食，当晚8时开始禁食，全麻手术术晨禁水，涉及到消化道的手术一般要置胃管以备胃肠减压或鼻饲。消化道术前普通灌肠1次，以防术后胀气及便秘。对大肠手术，肠道准备更应充分，术前3日服不易吸收的磺胺药或抗生素，术前下午服泻剂，当晚和术晨各清洁灌肠1次，以减少术后感染，促进康复。
（4）呼吸道准备。戒烟以减少呼吸道分泌物；控制感染；训练患者做深呼吸和有效咳嗽。
（5）其他。对估计术后卧床时间较长者，在术前要训练床上排便，以免术后引起排便困难、尿潴留等。
（二）术后常规护理
1.全麻患者麻醉清醒前护理
（1）患者未清醒前应设特护，并严密观察病情进行护理。
（2）安置合适卧位，除特殊医嘱外，患者行去枕平卧位，应保持其头部偏向一侧；如有舌后坠，应将下颌向上托起或用舌钳将舌拉出，保持气道开放。
（3）气管插管未拔除者，应给予吸氧，及时将气管内痰液吸出，以保持呼吸道通畅。
（4）患者未清醒前常有躁动，为防止坠床及输液管、引流管脱出，应用约束带约束。
2.病情观察
（1）评估生命体征。密切观察患者病情变化；监测生命体征，每隔15～30min测量1次血压、脉搏、呼吸，每4h测量1次体温；至情况稳定后，每小时测量1次血压、脉搏、呼吸；术后24h可改为每2h测量1次，直至术后48h；以后病情平稳可改为每4h测量1次。
（2）评估伤口。观察肤色、引流管是否接妥、伤口敷料情况，尤其是术后24～48h内，注意观察切口敷料是否潮湿，引流液颜色及引流液量，疑有出血倾向者应立即报告医师，及时进行处理。除药物止血外，必要时准备手术止血。
（3）评估意识恢复情况。术后患者意识恢复较慢时，注意有无肝功能损害、低血糖、脑缺氧、休克等所致的意识障碍。
3.疼痛管理
手术切口疼痛多发生于术后24h内，24h以后疼痛逐渐减轻。咳嗽、活动等刺激可以加重疼痛。因此，应协助患者行半卧位以减轻切口张力。为患者安排安静的治疗环境，限制访客。患者咳嗽时，在护士的协助指导下用双手按压伤口两侧，以利排痰。适当应用镇痛剂，有镇痛泵者教会患者使用。评估并记录疼痛发作次数、时间、性质、部位、间隔时间、诱发因素、缓解方法及镇痛剂效果。
4.各种引流管的管理
（1）心理护理。患者术后若带有多根引流管，易产生各种顾虑，护士应向其说明引流的目的、意义及引流管一般放置时间，以取得其配合。
（2）护士应了解引流管放置的部位及目的，以便观察护理。
（3）注意观察各种引流管引流液的性质及量，保持引流管通畅，并准确记录。
（4）防止引流管脱出：应将各种引流管固定良好；引流管远端，应留出足够长度以利患者活动时减少牵拉，并防止脱出。改变姿势时，注意避免压迫或扭曲引流管，保持引流管通畅。
5.静脉输液的护理
保持输液通畅，遵医嘱注意补充葡萄糖和维持水、电解质平衡。静脉补液时，应将高渗葡萄糖、抗生素、止血剂、保肝药物的用量分上、下午有次序地输入，以利于吸收。
（1）输液时高渗性液体与渗透压较低液体混合输入。
（2）卧床期间嘱患者在床上活动，下肢做屈伸运动或抬腿锻炼，每日3次，每次15～30min。
（3）出现静脉炎症状，如沿静脉走向出现发红、疼痛、肿胀、发热时，应禁止在该肢体继续输液，局部湿敷硫酸镁，配合理疗。
6.饮食护理
对于术后禁食、行胃肠减压者，待肠蠕动恢复后逐步给予流质、半流质饮食，直至正常饮食。
7.体位与活动
选择体位时，要分清主次，权衡利弊，以能增加患者舒适，促进引流，减轻疼痛以及易于呼吸为原则，根据病情随时调整。
有时需依手术情况保持一定的姿势，如隆突重建手术后体位是护理的关键，颈前屈位可以减轻手术后吻合口的张力，如果张力过大会影响吻合口的愈合，严重者可造成吻合口崩裂。在患者术后回病房的搬运过程中要保持颈前屈位，而后采取平卧位，待患者血压、心率、呼吸平稳，完全清醒后6h改半卧位，并且继续保持颈部前屈位。医生术中用丝线在下颌与前胸部固定缝合两针，确保前屈15°～30°限制颈部随意运动，避免发生后仰。
颈部前屈位的锻炼方法：①在颈后部放一靠垫，将病床摇至30°～45°，被动前屈位。②将移动餐桌放于胸前，桌上放一软垫，坐起时双手伏于桌面上，头前屈靠在手背上，以缓解被动体位的疲劳，需卧床1周，15d后拆除固定丝线，仍保持前屈位3个月，嘱患者只能平视，避免剧烈活动、抬头及伸颈，3个月后可逐渐增加伸展度，直至抬头、后仰。
手术患者血压平稳后，可给予半卧位。依具体病情指导术后活动，如病情允许，鼓励患者早期进行床上活动，以防止术后并发症的发生，同时促进机体恢复。在患者特护期间，护理人员提供生活护理，满足患者的需求。
在照顾患者的过程中，除提供前述的护理措施外，护理人员亦应不断地对患者进行评价，以了解护理目标是否达成，评估资料是否周全；护理诊断是否正确。同时应综合考虑患者的年龄因素，因为在接受大手术后，老年患者较年轻患者更易合并心脏方面的并发症、其营养状态及机体功能亦有所下降。因此，更加需要密切监测。