四、扑动和颤动
扑动、颤动可出现于心房或心室。主要的电生理基础为心肌的兴奋性增高，不应期缩短，同时伴有一定的传导阻滞，形成环形激动或多发微折返。
1.心房扑动
（1）病因：阵发性房扑可发生在无器质性心脏病的健康人。持续性房扑则通常发生在器质性心脏病者，包括风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病、心肌病、心肌炎、肺源性心脏病、慢性充血性心力衰竭、先天性心脏病等导致心房扩大和房压增高的病变。其他的病因尚有甲状腺功能亢进、酒精中毒、药物中毒、呼吸衰竭、心脏手术后等。
（2）临床表现：房扑有不稳定趋向，可恢复窦性心律或进展为心房颤动，但亦可持续数月或数年。其临床症状取决于心室率的快慢，如心室率不快者可无任何症状，心室率快者则可有心悸、胸闷、心绞痛及心功能不全。体格检查多发现患者精神紧张，脉细数，有时会出现脉短绌，听诊时心律可规则或不规则。
（3）心电图特点：①P波消失，代之以250～350次/分规律的锯齿状扑动波F波。②心室率规则或不规则，取决于房室传导比例是否恒定。最常见4∶1或2∶1房室传导。③QRS波形态正常。
（4）治疗原则
1）病因治疗：应针对原发疾病进行治疗。
2）转复心律：最有效的方法是同步直流电复律。如电复律无效或已应用大量洋地黄不宜做电复律者，可将食管电极导管插至心房水平或将起搏电极经静脉插至右心房处，以超速抑制的方法可使大多数典型的房扑转复为窦性心律。心导管消融与外科手术用于顽固性房扑患者。近年，对于典型房扑通过射频消融三尖瓣环到下腔静脉口之间的峡部区域，可以阻断折返环，从而达到根治房扑的目的。此外，抗心律失常药物，如普罗帕酮、胺碘酮等对转复及预防复发房扑有一定疗效，也可同时合用洋地黄制剂、β受体阻滞剂、钙通道拮抗剂等药物。
3）控制心室率：一般患者首选维拉帕米，伴有心力衰竭者应首选洋地黄制剂，必要时可联合使用β受体阻滞剂、钙通道拮抗剂等减慢心室率。
2.心房颤动
（1）病因：许多心脏疾病，如风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病、缩窄性心包炎、心肌病、感染性心内膜炎、心力衰竭、慢性肺源性心脏病等发展到一定程度都有出现心房颤动的可能，多与心房扩大和心房肌受损有关。也是其他系统疾病的表现之一，如甲状腺功能亢进、肺部疾患合并低氧、高碳酸血症等。部分房颤患者可无器质性心脏病及其他病因，称孤立性房颤。
（2）临床表现：症状亦取决于心室率的快慢和基础病变的严重程度，心室率超过150次/分，患者可发生心绞痛、左心功能不全的表现。心室率慢时，患者可无自觉症状，但由于心房不能有效收缩而致心排血量减少达25%以上，患者可有疲劳、乏力、头晕等症状。
房颤有较高发生体循环栓塞的危险。因心房失去协调一致的收缩，久之左心耳或左心房易形成血栓，栓子脱落，可引起脑栓塞、肢体动脉栓塞、视网膜动脉栓塞等，特别易见于二尖瓣狭窄的患者。
听诊心房颤动的患者第一心音强弱不等，心室律绝对不整。当心室率过快时有脉短绌，原因是许多心室搏动过弱未能开启主动脉瓣，或因动脉血压波太小，未能传导至外周动脉，听诊心脏时，同时测定心率和脉率，可发现脉率少于心率。
（3）心电图特点：①P波消失，代之以350～650次/分形态大小不同、间隔不均匀的f波；②QRS波群间隔绝对不规则，心室率＜60次/分时为缓慢型房颤，心室率＞100～110次/分时为快速型房颤；③ QRS波形态正常。
（4）治疗原则：目标为减轻或缓解症状，改善血流动力学，预防栓塞，尽可能恢复窦性心律。
1）病因治疗：房颤的病因治疗与能否复律和维持窦性相关。如甲亢引起者控制甲亢，二尖瓣狭窄者可手术换瓣或经皮导管球囊扩张。
2）转复心律：常用的复律方法与房扑相似，但经食管心房调搏术和经导管射频消融术对转复房颤心律的疗效尚难确定，外科迷宫手术创伤大，复律成功率差异较大。急性房颤（初次发作时间＜48h）无明显血流动力学障碍者，一般可自行转复；初发房颤（发作时间48h至7d）应及时进行复律，因房颤时间越长复律难度越大；反复发作的阵发性房颤和持续性房颤如无禁忌证，应择期复律治疗（复律前应用华法林等抗凝药2～3周，以防栓塞事件发生）。
3）控制心室率：快速型房颤常导致心排出量明显降低，易导致血流动力学障碍，故需用洋地黄控制心室率（除外洋地黄中毒或预激综合征），使心率在正常范围。此外，也可使用β受体阻滞剂、钙通道拮抗剂等药物。
4）防治血栓栓塞：对慢性心房纤颤患者行抗凝治疗可有效预防栓塞事件的发生。抗凝治疗的并发症是出血。调整口服抗凝剂的标准使凝血酶原时间国际比值（INR）为2～3。
3.心室扑动和心室颤动
（1）病因：见于任何原因引起的严重器质性心脏病患者（尤其急性心肌梗死等），并见于多数（约80%）心脏骤停和心脏性猝死患者。此外，亦见于严重的药物中毒（包括抗心律失常药物）、电解质紊乱、急性缺氧和心外科手术、气管插管、心脏外伤、麻醉、电击伤等物理性外因。各种疾病临终前均可能出现室扑、室颤。
（2）临床表现：患者意识丧失、抽搐、呼吸停顿，听诊心音消失，脉搏摸不到，血压测不到。若不及时治疗，在几分钟内患者就会死亡。
（3）心电图特点：心室扑动的心电图呈勻齐的、连续大幅度的正弦波图形，其频率为150～300次/分，难以区分QRS-T波群。
心室颤动心电图表现为形态、率及振幅均完全不规则的波动，其频率在150～500次/分，QRS-T波群完全消失。
（4）治疗原则：对于室颤，快速识别和迅速除颤是复苏的关键。在除颤器到位前必须持续进行心肺复苏（CPR）以维持大脑和重要脏器的灌注和氧供。可给予药物，如肾上腺素或血管加压素以增强心脏对除颤的敏感性。胺碘酮和镁能降低心脏的兴奋性预防室颤复发。