放疗期间常见的并发症及处理
（一）头颈部肿瘤
1.皮肤急性放射毒性反应
（1）临床表现。照射野皮肤反应程度与放射源种类、照射剂量、照射野的面积及部位、患者体质等因素有关。一般电子射线照射的皮肤反应较重，表现为：放疗15～20Gy开始出现照射野皮肤干燥、发红、轻度瘙痒；随剂量增加症状渐加重，出现暗色红斑、干性脱皮或脱发；继而出现触痛性或鲜色红斑，皮肤皱褶处有片状湿性脱皮或中度水肿，继续发展为皮肤皱褶以外部位融合的湿性脱皮，凹陷性水肿。经及时对症处理后，可以缓解不适症状，控制反应进展，一般不会发展到溃疡、出血、坏死的程度。护士要注意观察并记录照射野皮肤反应的范围和程度，并根据急性放射损伤分级标准进行评估。
（2）皮肤毒性反应的常用药物。①干性反应：局部外用薄荷淀粉、氢地油等，可起到清凉止痒作用。②湿性反应：氢地油、金因肽或湿润烫伤膏外用，可减轻局部炎症反应、促进皮肤愈合，根据情况可应用抗生素预防感染。
（3）护理目标和健康指导
护理目标：维持清洁与舒适，预防感染，促进愈合。健康指导：①建议穿柔软宽松、吸湿性强的纯棉内衣；颈部有照射野者，要求衣领柔软或低领开衫，便于穿脱，以减少机械性刺激。②保持照射野皮肤的清洁干燥，特别是多汗区皮肤，如腋窝、腹股沟、外阴等处。剃毛发时宜用电动剃须刀，以防损伤皮肤。照射野区域皮肤，可用温水软毛巾温和清洗，禁用碱性肥皂搓洗；不可涂酒精、碘酒药膏，以及对皮肤有刺激性的药物、化妆品；切勿贴胶布；不用冰袋和暖具等。③照射野局部用药后，宜充分暴露、切勿覆盖或包扎，外出注意防晒保暖。④当皮肤出现结痂、脱皮时，忌用手撕剥，以免造成皮肤损伤。皮肤色素沉着不必进行特殊处理，放疗结束后会逐渐恢复。
2. 放射性口腔黏膜炎
（1）临床表现。一般在治疗后1～2周（10～20Gy）开始出现程度不一的充血、水肿，常伴有味觉改变、口干和唾液黏稠等，出现的时间早晚有个体差异。两周以后照射区域内黏膜充血明显加重、伴疼痛，随后出现纤维蛋白、白细胞等渗出物形成的点状或片状假膜。随放疗继续可出现糜烂或溃疡、疼痛加重、进食受限，只能进半流食或流食，严重者因疼痛不能进食。护士应每周观察黏膜反应情况，并根据急性放射损伤分级标准进行评估。
（2）口腔黏膜反应的常用药物
治疗目标：尽量减轻黏膜受损、缓解口腔疼痛。具体措施：①口咽部明显充血水肿、白膜、溃疡形成时给予相应处理：氯酮液或金喉键等药物喷口腔，或口腔溃疡胨涂于口腔溃疡面，可起到保护口咽黏膜、消炎镇痛、促进溃疡愈合等作用。②生理盐水250mL+20%利多卡因10mL含漱，或地卡因糖块于餐前含服，可减轻进食引起的疼痛症状，也可合理应用镇痛药。③预防性使用抗生素，必要时可暂停放疗。
（3）护理目标及健康指导
护理目标：维持清洁、预防感染，湿润口腔、维持黏膜完整性，促进愈合与舒适，维持最佳营养状况。健康指导：①保持良好的口腔卫生，餐后睡前漱口，清除食物残渣，预防感染和龋齿发生。建议使用软毛牙刷、含氟牙膏。②根据不同情况选择适宜的漱口水，如0.5%过氧化氢、口泰或朵贝尔漱口液含漱，每日数次。口腔自洁困难者，护士应协助完成口腔护理，防止感染。雾化吸入可以使口咽湿润舒适，促进创面愈合。③饮食以软食为宜，避免过热、过硬及刺激性食物，以减少对口腔黏膜的刺激；红肿红斑处勿用硬物刺激，以免黏膜受损出血。④当出现口腔黏膜反应时应禁食，给予鼻饲饮食或静脉营养。
3.口腔干燥症
（1）临床表现。口腔黏膜干燥、味觉迟钝，固体食物咀嚼吞咽功能障碍，甚至影响语言表达。由于唾液分泌少，口腔自洁能力下降，容易发生龋齿及口腔感染。当照射野包括腮腺、颌下腺、舌下腺及颊腺时，唾液分泌不足是口干的主要原因，常伴随发生味觉异常。口干程度、持续时间与照射的剂量和范围有关，口干程度根据急性放射损伤分级标准（涎腺急性放射反应分级）进行评估。
（2）护理目标及健康指导
护理目标：维持黏膜完整，促进舒适，预防龋齿发生，维持最佳营养状态。健康指导：①减少各种不良因素（温度、化学性、机械性）刺激，进半流食、含水量高的食物，利于吞咽、减少损伤，维持口腔黏膜完整。②润滑口腔黏膜，用清水或茶水漱口湿润口腔，注意水分补充；使用加湿器，保持室内相对湿度，雾化吸入以减轻口干症状。③保持口腔清洁，餐后睡前漱口，清除食物残渣，预防感染和龋齿发生。④维持最佳营养状态，以耐受治疗。
4.鼻咽出血（潜在并发症）
鼻咽大出血是鼻咽肿瘤急症，表现为大量血液从口鼻涌出。出血特点是迅速、反复、出血量大、不易控制；伴随失血的继发症状，如面色苍白、血压下降、脉搏细数，严重者迅即发生失血性休克。护理人员要熟悉患者病情，对有出血倾向者应高度警惕，配合医生做预防处理，备齐急救物品，随时准备抢救。
（1）治疗措施。首选后鼻腔填塞止血，同时通过静脉途径给予止血药物。
（2）止血护理
护理目标：避免误吸，迅速止血，预防低血容量性休克。具体措施：①保持呼吸道通畅，防止误吸。②迅速建立静脉通道，扩充血容量，维持有效循环。③积极配合医生行后鼻腔填塞、前鼻腔填塞止血，遵医嘱肌注或静脉应用止血药物。④密切观察生命体征变化，正确估计出血量，准确记录；根据病情需要做好配血、输血准备。⑤经上述止血措施无效、反复出血患者，可行颈外动脉结扎止血。
（3）止血后的护理
护理目标：避免诱因，防止再发出血，促进机体恢复。具体措施：①保持清洁，减少不良刺激。②填塞物取出后，密切观察有无渗血、活动性出血。③患者卧床休息，减少活动，避免出血诱因，如剧烈咳嗽、用力排便等。尤其在48～72h，填塞物取出后，受损部位血管尚未完全修复，很可能再次出血。应保持排便通畅，咳嗽剧烈应用镇咳药物。④指导患者合理饮食，应进流食或半流食，饮食宜温热、避免过热食物，进食困难者可配合静脉营养支持，促进机体恢复。⑤安慰患者，进行心理疏导，并安排家属陪伴，缓解其紧张情绪，增强治疗信心。
5.颅压增高（脑瘤潜在并发症）
（1）临床表现。脑部肿瘤放疗时，可能会出现颅压增高现象，表现为头痛、恶心、呕吐、视盘水肿，甚至出现脑疝。呕吐与饮食无关，呕吐前无明显恶心和其他胃肠道症状，常表现为突然的喷射性呕吐，多在剧烈头痛时发生。
（2）治疗措施。主要是通过脱水利尿，降低颅压。常用药物为20%甘露醇250mL或甘油果糖，静脉输注，15～30min滴完；同时地塞米松、呋塞米静脉推注。脑瘤患者常出现癫痫发作，此时应注射镇静剂。
（3）护理措施。护理目标：降低颅压，维持生命体征平稳。具体措施：①卧床休息，抬高床头15°～30°，有利于颅内静脉回流，缓解头痛。给予氧气吸入，迅速建立静脉通路，遵医嘱脱水治疗。②密切观察患者的生命体征、瞳孔、意识的变化，并做好记录。③控制癫痫发作，以免加重脑缺氧和脑水肿。嘱患者按时服药，预防癫痫发作；发作时遵医嘱注射镇静剂，安置床挡，注意保护患者，避免受伤；癫痫缓解后卧床休息，以恢复体力。④保持呼吸道通畅，患者头偏向一侧，防止呕吐物及分泌物误吸。呼吸道梗阻可使脑血容量增多，加重颅内高压，排痰困难者应及早行气管切开。⑤保持病室安静，避免诱发颅压增高的因素，如剧烈咳嗽、便秘、情绪激动、提重物等。
（二）胸部肿瘤
1.放射性食管炎
（1）临床表现。常在接受放疗20～40Gy时出现，表现为吞咽困难加重，进食疼痛。由于射线对食管黏膜损伤，导致黏膜充血、水肿、糜烂，甚至出现一过性（暂时性）狭窄。放射性食管炎是食管癌患者接受放射治疗时常见的并发症之一，是一种非感染性炎症。食管黏膜损伤的评估可根据急性放射损伤分级标准进行。
（2）临床常用的药物。口服黏膜表面麻醉剂（生理盐水+庆大霉素+利多卡因+地塞米松），以达到黏膜麻醉和消炎效果；进食前口服氢氧化铝凝胶，以保护食管黏膜；疼痛严重可使用芬太尼贴剂，并给予静脉补液、抗炎治疗。
（3）护理目标：维持食管黏膜完整性，保持最佳营养状态，促进舒适。健康指导：①告知患者症状是由放疗引起的反应，以免误认为病情加重，减轻患者的思想负担。②餐前饮少量温开水润滑食管，细嚼慢咽，以免块状食物卡在食管狭窄处，对食管黏膜产生化学刺激或物理损伤；避免吃糯米团等黏性食物，以免黏滞在食管表面形成梗阻。进食后不要马上平卧，以免引起食物及消化液反流。每餐后饮少量温开水冲洗食管，减少食物滞留在食管表面。口服药片应研粉服用。③放疗期间观察有无消化道出血的情况，如呕吐鲜血、腹痛、黑便等。溃疡型食管癌放疗中发生出血者，绝对卧床休息、侧卧位，保持呼吸道通畅，建立静脉通道。遵医嘱静脉补液，应用止血药，并做好输血准备。④放疗期间出现胸骨后持续疼痛、体温升高、脉搏增快、呼吸困难者，考虑食管穿孔，及时报告医生。确诊后应中断放疗，禁饮食，并转外科积极处理。⑤患者如长期摄入不足可导致营养不良、体重下降，降低对治疗的耐受性。应积极实施肠内营养，如鼻饲、胃造瘘或静脉营养支持。
2.放射性肺炎
（1）临床表现。同一般的肺炎症状，如咳嗽、咳痰、发热、胸痛、气短等；听诊可闻及啰音。诊断依据是X线胸片显示肺炎的范围与照射野一致。放射性肺炎是胸部肿瘤放射治疗的常见并发症，也是导致肺癌患者放疗中断乃至失败的主要原因。在治疗开始后1个月即可发生，多数发生在放疗结束后3个月内。
（2）治疗原则。给予足量的肾上腺皮质激素和抗生素。
（3）护理目标：减少诱因，促进排痰，维持有效供氧。护理措施：①给予吸氧，遵医嘱应用足量肾上腺皮质激素和抗生素。②雾化吸入，促进痰液排出。③发热患者按发热护理常规处理。④预防感冒，积极处理上呼吸道感染，减少放射性肺炎发生的诱因。
（三）腹部肿瘤——放射性直肠炎
（1）临床表现。放射性直肠炎是盆腔放疗最常见的并发症之一，可分为急性期（近期反应）和慢性期（慢性反应）。急性放射性直肠炎的临床表现是早期为稀便、排便次数增多，继而出现腹痛、腹泻、里急后重、肛门刺痛等症状。一般多出现在放疗开始后1～2周内，如处理不当可致便血，严重者可引起直肠狭窄及直肠阴道瘘，增加患者的痛苦，降低生存质量，而且可造成疗程延长或中断，而影响治疗效果。急性期症状迁延不愈或放疗结束6个月至数年后始有显著症状者，均提示病变延续，终将发展引起纤维化或狭窄。
（2）常用的治疗方法。①口服思密达或易蒙停，症状较重者可口服阿片酊减轻症状。②灌肠：庆大霉素+维生素溶液+地塞米松+温生理盐水混合液，疼痛较严重可加利多卡因缓解疼痛。③静脉补液营养支持。
（3）护理目标：减轻不适症状，维持舒适，维持最佳营养状态。护理措施：①保留灌肠中需要注意的问题：灌肠前尽量排空尿便，降低腹压，保持肠道清洁，以利于药物的吸收和保留；肛管插入肛门深度一般控制在15～20cm，操作时动作轻柔，混合液避免过冷或过热，液体量适中，药物灌注速度不宜太快，否则会加重对直肠黏膜的刺激，导致保留灌肠失败；药物保留时间最好在30min以上，以利于药物的充分吸收。②腹泻严重者应注意补充水分和电解质。出现脱水和电解质紊乱者，遵医嘱静脉补液用药，记录排便次数，便后及时清洗会阴部，保持清洁舒适。③给予饮食指导和营养支持，维持最佳营养状态。
（四）营养失调
1.原因
放疗期间患者会出现食欲不振，特别是同步放化疗患者会有恶心、呕吐甚至厌食。头颈部患者由于放射所致口干、味觉改变、咀嚼吞咽疼痛，食管患者进食疼痛，这些因素都会影响营养素的摄入。同时机体能量消耗增加，患者易出现营养失调，体重下降，全身反应加重，不利于原发病的治疗。有研究显示，头颈部及消化道肿瘤患者是营养不良的高危人群，同步放化疗患者Ⅲ度以上急性黏膜炎、胃肠道反应、血液毒性等发生率显著提高，体重下降超过10%的比例增加。所以应对患者进行营养相关知识的指导，让患者了解体重下降危害，增强营养意识，保证营养素和热量摄入，促进组织修复，提高机体对治疗的耐受性，顺利完成治疗。
2.饮食指导
目标：保证营养素和能量摄入，保持体力、维持最佳营养状态，以耐受治疗。健康指导：①饮食品种丰富、搭配合理，保证高蛋白、高热量、高维生素、低脂饮食。多吃煮、炖、蒸等易消化的食物；禁烟酒，忌冷、硬、过热食物，忌油腻、辛辣食品。不要盲目忌口，保证足够营养摄入。②放疗刚开始的7～10d内，饮食应清淡，尽量避免酸、甜等增加唾液分泌的饮食和饮料，以减少唾液分泌，减轻腮腺急性反应症状。③当口干、进食疼痛出现时，建议食用含水量高、易消化的软食或半流食，饮水或汤类以协助咀嚼与吞咽。可将新鲜水果或蔬菜榨汁后饮用，或将肉松或鱼、肉等切碎放入粥或面片中食用。④食管患者餐前饮少量温开水润滑食管，细嚼慢咽，以免食物卡在食管狭窄处；避免吃糯米团等黏性食物，以免黏滞在食管表面形成梗阻；每餐后饮少量温开水冲洗食管，减少食物滞留在食管表面。进食后不要马上平卧，以免引起食物及消化液反流。⑤增加维生素供给，多吃生津止渴、养阴清热食品。配合中药，如胖大海、菊花、麦冬、洋参片等泡水饮用。⑥腹泻患者给予少渣、低纤维饮食，避免产气食品，如豆类、牛奶、糖、碳酸类饮料。⑦鼓励患者多饮水，以增加尿量，促进体内毒素排出。⑧重度口腔黏膜及食管黏膜反应不能进食时，应采用鼻饲饮食。鼻饲肠内营养可以通过管道跨越局部反应区，将营养物质送达胃肠道，弥补由于经口进食困难造成的营养不足。⑨腹泻严重者建议采用肠外营养支持，保证机体营养需要。
（五）有跌倒的危险
1.评估确定跌倒高危患者
入院后收集患者资料，包括一般状况、生活自理能力、跌倒的危险因素等，进行全面评估、做好记录。一些患者对自身能力估计过高、对危险性认识不足，或由于不愿意麻烦护士和家属，对所有事情都勉强为之是跌倒的重要危险因素。
2.预防措施
目标：防范和减少患者跌倒事件，保障患者在诊疗过程安全，减少意外损伤。
（1）做好安全方面健康教育，提高防范意识。①提高患者对自身跌倒风险及危险因素的认知，提高自我管理能力。当预知自己有跌倒的危险时，及时寻求和接受援助。②告知家属、患者有跌倒的危险，并讲授预防跌倒的相关知识。当患者活动时给予协助和保护，指导家属日常生活照顾，如起床、散步、如厕及沐浴。放疗及各种检查应陪伴，防止跌倒等意外事件发生。③鼓励患者及家属参与制定预防跌倒发生的措施计划。
（2）提供安全的就医环境。①病房布置合理、安全。保持地面平整、干燥、无障碍物，拖地时设立防滑警示标志，楼梯、厕所及浴室安设扶手。房间的照明充足，避免灯光直射及灯光闪烁。②将有跌倒危险的患者安置在离护士站较近的病室，提高护理级别，加强巡视，做好基础护理。③对行动不便的患者，将传呼器及常用物品放在随手可及处，并安置床挡。提供适当的助行器并放在适当位置，坐轮椅车时脚轮刹车固定。对排便排尿频繁患者，床边放置坐便椅。④病床和座椅高度适宜，便于起坐，并经常检查病室用具的功能情况和安全性。
（3）护理安全防范。①加强巡视，做好基础护理，及时了解患者的需要，并给予有效护理。患者衣裤避免过于肥大，鞋子合适，鞋底防滑。②早期发现癫痫发作前驱症状、颅压增高症状，并嘱患者卧床休息，遵医嘱及时药物治疗。告知患者在行走时出现不适症状立即蹲下以降低身体高度，减少跌倒造成的伤害，并及时求助于医务人员。癫痫患者应按时服药，不能随意停药。③患有高血压、冠心病、糖尿病、贫血、直立性低血压的老年人，应积极治疗原发病，站立、起床时动作宜慢，抓好扶手，必要时给予协助。④预防由特殊药物引起的跌倒。如镇静催眠药、抗焦虑药、泻药、血管扩张剂，以及影响平衡的药物等，可使反应变慢或削弱认知能力、心律不齐、意识错乱等，增加了患者跌倒的危险性。护士要了解药物的作用和不良反应，指导患者正确服药，注意观察用药后反应。患者用药后应卧床休息，以免引起头晕、步态不稳而跌倒受伤。腹泻患者应预防虚脱，如厕最好用坐式便器，频繁如厕者可床边备便器。⑤视觉障碍患者要熟悉病房环境，行动时有人指引，避免单独外出。⑥对于肢体功能障碍、肌肉萎缩、运动失衡患者，指导适当的功能锻炼，提高患者的活动能力、促进康复。帮助患者选择助行器，如拐杖、步行器、轮椅，由专人照顾。
（4）跌倒的处理原则。通过实施有效的跌倒防范措施，保障患者在诊疗过程安全，减少意外损伤。万一发生患者跌倒，不要惊慌，首先将患者转移至安全的环境中，及时通知医生，查明引起跌倒的原因（如低血糖、低血压等），给予相应的处理。仔细检查患者有无损伤，评估损伤程度，并给予合理的处理措施。按跌倒风险预案处理。