一、正性肌力药
（一）强心苷类
强心苷是一类可选择性作用于心脏、增强心肌收缩力的苷类。本类药物主要从洋地黄类植物中提取，故又称洋地黄类药物。临床常用的有地高辛（digoxin）、毛花苷丙（cedilanid，西地兰）、毒毛花苷K（strophanthink）、洋地黄毒苷（digitoxin）等。
【体内过程】
强心苷类药物化学结构与作用相似，但药动学特点不同。分为长效、中效、短效三类。长效类的洋地黄毒苷脂溶性高，口服吸收率、血浆蛋白结合率和肝肠循环均最高，主要经肝代谢后随尿排出，t1/2达5～7 d。短效类的毛花苷丙及毒毛花苷K脂溶性低，口服不吸收，需静脉用药，作用快而短，原形由肾脏排泄。临床最为常用的中效类地高辛，口服注射均可，约1/3在肝脏代谢，其余以原形经肾排出，t1/2为33～36 h，肾功能不良者应适当减量。地高辛生物利用度的个体差异尤其明显，临床应用应注意剂量个体化；人体肠道的部分菌群可灭活地高辛，故合用抗菌药可致其血药浓度升高，而增加毒性反应。
【药理作用】
1.正性肌力作用（加强心肌收缩力）
强心苷在治疗剂量即选择性作用于心肌，增强其收缩性，对衰竭心脏尤为明显。在心肌收缩力增强的同时伴有三个显著特点：①缩短收缩期。因使心肌收缩动作敏捷、有力，加快了收缩速度，使整个心动周期中的收缩期所占的时间缩短，舒张期相对延长；降低衰竭心脏的耗氧量。②强心苷对衰竭心脏因正性肌力作用使心室排空完全，心室容积变小，室壁肌张力下降，并且可减慢心率，降低外周阻力，因而心肌总耗氧量下降。③增加衰竭心脏的输出量。强心苷加强心肌收缩力，增加脉搏输出量，反射性使心力衰竭时代偿性增强的交感神经活性下降，而迷走神经的活性增强，使外周阻力下降，同时因舒张期延长，回心血量的增加，从而使心脏输出量增加。
正性肌力作用是强心苷最基本的作用。一般认为心肌细胞膜上Na＋-K＋-ATP酶是强心苷的受体，强心苷可结合并抑制Na＋-K＋-ATP酶，使Na＋-K＋交换减少，而Na＋-Ca2＋交换增加，心肌细胞内可利用的Ca2＋量增加，使收缩力加强。中毒量强心苷严重抑制Na＋-K＋-ATP酶，使细胞内K＋量明显减少，导致心肌细胞自律性增高，易诱发心律失常。
2.负性频率作用（减慢心率）
治疗量的强心苷对正常心率影响小，对HF伴心率加快者作用显著。HF患者由于心排量减少，颈动脉窦及主动脉弓的压力感受器兴奋，交感神经激活，导致心率代偿性加快。强心苷使代偿性增强的交感神经活性下降，迷走神经的活性增强，从而减慢心率。减慢窦性频率可使心肌舒张期相对延长，既可使静脉回心血量更充分而增加心搏量，又可增加冠状动脉血液供应，增加心肌供血，改善心肌能量代谢。
3.对心肌电生理的影响
①自律性：治疗量强心苷加强迷走神经活性而降低窦房结自律性，因迷走神经兴奋加速K＋外流，能增加最大舒张电位（负值更大），从而降低自律性；对于浦肯野纤维，强心苷则可提高其自律性，其通过直接抑制Na＋-K＋-ATP酶致细胞内失K＋，最大舒张电位减弱（负值减少），与阈电位距离缩短，从而提高自律性。②传导性：治疗量的强心苷可加强迷走神经活性而减慢Ca2＋内流，减慢房室结传导；大剂量的强心苷可减慢房室和浦肯野纤维的传导速度。③不应期：强心苷缩短心房不应期的作用也由迷走神经兴奋引起；缩短心室肌、浦肯野纤维有效不应期是抑制Na＋-K＋-ATP酶，使细胞内失K＋，最大舒张电位减小的结果。
4.对心电图的影响
治疗量强心苷最早引起T波压低甚至倒置，S-T段降低呈鱼钩状，随后可见P-R间期延长，反映房室传导减慢；Q-T间期缩短，反映浦肯野纤维和心室肌ERP和APD缩短。中毒量强心苷则可引起各种心律失常性的心电图变化。
5.对其他系统的作用
（1）对肾脏的影响：HF患者用强心苷后出现尿量增加，一般认为是由正性肌力作用使肾血流增加所致。对正常人或非心源性水肿患者也有轻度利尿作用，可能是由于药物抑制肾小管细胞Na＋-K＋-ATP酶，减少了肾小管对Na＋的重吸收。
（2）对神经系统的影响：有研究表明，治疗量强心苷引起的负性频率、负性传导作用与其兴奋脑干副交感神经中枢有关；中毒量可兴奋延髓催吐化学感受区而引起呕吐；严重中毒时可引起中枢神经兴奋症状，如精神失常、谵妄甚至惊厥。
【临床应用】
1.慢性心功能不全
强心苷可用于多种原因所引起的HF，如先天性心脏病、心肌炎（风湿性、病毒性）、心肌缺血、瓣膜病、高血压、甲状腺机能亢进及严重贫血等，但对不同原因所致的HF，强心苷的疗效具有一定的差异：对瓣膜病、高血压、先天性心脏病等所引起低排量性HF疗效良好；对继发于严重贫血、甲亢及维生素B1缺乏症的HF则疗效较差；对肺源性心脏病、严重心肌损伤或活动性心肌炎（如风湿活动期）的HF，疗效差且易中毒；对严重二尖瓣狭窄、缩窄性心包炎等伴机械阻塞性的HF无效。
2.某些心律失常
强心苷常用于治疗心房纤颤、心房扑动及阵发性室上性心动过速。房扑、房纤时，心房的过多冲动可能下传到达心室，引起心室频率过快，不能有效泵血，导致严重循环障碍。强心苷可缩短心房有效不应期，减慢房室传导，有效降低心室频率，纠正循环障碍。某些房扑患者在转为房颤后，停用强心苷可恢复窦性节律。对于阵发性室上性心动过速，强心苷通过兴奋迷走神经减慢房室传导的作用而产生疗效。
【不良反应及其防治】
强心苷安全范围小，治疗量接近中毒量的60％；且患者应用强心苷的个体差异较大，故其治疗过程中不良反应多见。
1.毒性作用
①胃肠道反应，如厌食、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。强心苷用量不足心力衰竭未受控制时，因胃肠道淤血亦可出现胃肠道表现，应注意与之鉴别。②中枢神经系统反应，如眩晕、头痛、疲倦、失眠、谵妄、视觉异常（视物模糊、黄视症、绿视症）等。③心脏毒性，是强心苷最危险的毒性反应，可出现各种心律失常，如室性早搏、房室阻滞、房室结性心动过速、室性过速及窦性停搏等。以室性早搏最为常见，室性心动过速最为严重，一经发现须立即停药处理，以避免形成室颤而危及生命。
2.强心苷中毒的预防
①警惕中毒先兆症状，如出现一定程度的室性早搏或窦性心动过缓（低于60次/分）或色视异常等即是减量或停药的指标。②注意避免并纠正诱发强心苷中毒的因素，如低血钾、高血钙、低血镁、心肌缺氧等，应补钾、减量，避免静脉滴注钙剂等。③监测强心苷的血药浓度：地高辛浓度在3.0 mg/mL，洋地黄毒苷在45 ng/mL以上可确诊为中毒。
3.强心苷中毒的救治
①快速型心律失常者，可用钾盐静脉滴注，轻者可口服，细胞外K＋可抑制强心苷与Na＋-K＋-ATP酶的结合，阻止中毒进展；苯妥英钠能促使强心苷与Na＋-K＋-ATP酶解离，并降低浦肯野纤维的自律性，从而有效控制强心苷中毒引起的室性早搏及心动过速；利多卡因也有可用于强心苷中毒引起的严重室颤。②缓慢型心律失常，阿托品可用于解救强心苷引起的窦性心动过缓及房室传导阻滞。③地高辛抗体可使强心苷与Na＋-K＋-ATP酶解离，对于解救致死性中毒有显著效果。
【给药方法】
1.全效量加维持量法
此为传统给药方法，分为两步，先给全效量即“洋地黄化量”，继而逐日给予维持量，维持疗效。根据患者情况，全效量可分为速给法和缓给法两种。速给法适用于病情危急且两周内未用过强心苷的患者，在24 h内给足全效量，通常选用毛花苷丙或毒毛花苷K；缓给法于3～4 d内给足全效量，可选用地高辛或洋地黄毒苷口服。这种传统给药法中毒发生率高，现已少用。
2.每日维持量疗法
根据药物代谢动力学理论，每日给予恒定剂量，经过4～5个t1/2后，药物就能在血中达到稳态浓度。临床对于一些病情不急的HF患者，可不必先给全效量，直接每日给予维持量。如地高辛逐日给予维持量，经6～7 d即能达到稳态浓度，取得稳定疗效。这种方法可明显减少毒性反应，降低中毒发生率。
强心苷的剂量应做到个体化，即使同一患者在不同条件下，用量也应酌情调整。如当体内失钾或肾功能减退时，为避免中毒应减少用量；当合并感染或其他并发症时心脏负荷加重，为保证疗效可适当增加强心苷用量。
【药物相互作用】
许多药物会影响强心苷的药物代谢动力学过程，如消胆胺、新霉素在肠中可与地高辛结合，抑制其吸收，降低血药浓度；奎尼丁在组织中可置换地高辛，能使患者体内的地高辛血药浓度提高一倍，合并用药需减少地高辛用量；胺碘酮、维拉帕米等也能升高地高辛的血药浓度；另外，排钾利尿药形成的低血钾，会加重强心苷的毒性，合用时需适量补钾。
（二）非强心苷类正性肌力药
非强心苷类正性肌力药包括磷酸二酯酶抑制药及β受体激动药。该类药物长期应用可增加心力衰竭患者的病死率，故不宜用作常规治疗。
1.磷酸二酯酶抑制药
磷酸二酯酶（PDE）III是cAMP（环磷酸腺苷）的降解酶，抑制其活性可显著提高细胞内cAMP水平，发挥正性肌力作用和血管舒张作用。磷酸二酯酶抑制药通过抑制PDEIII能增加心力衰竭患者的心输出量，减轻心负荷，降低心肌氧耗量，缓解HF症状。但临床研究表明这类药物长期应用可能增加心力衰竭患者的病死率，目前主要用于心力衰竭时作短时间的支持疗法，用于对强心苷、利尿药及血管扩张药反应不佳的患者。常用药物有氨力农（amrinone）、米力农（milrinone）、匹莫苯（pimobendan）、维司力农（vesnarinone）等。
氨力农的不良反应较严重，常见有恶心、呕吐，心律失常的发生率也高，尚有血小板减少和肝损害；米力农对磷酸二酯酶的抑制作用较前者强20倍，不良反应相对较少，但仍有室上性及室性心律失常、心绞痛样疼痛、低血压等，并可能增加病死率，目前仅供短期静脉给药治疗急性心力衰竭。
维司力农是一种可供口服的正性肌力药，能选择性抑制磷酸二酯酶，并激活心肌细胞膜Na＋通道，促进Na＋内流，抑制K＋外流而延长动作电位时程，兼有一定的抗心律失常药作用。
2.拟交感神经药
本类药物有多巴酚丁胺（dobutamine）、异波帕明（ibopamine）等。通过激动心脏β1受体和血管平滑肌上的DA受体、β2受体，产生正性肌力作用和血管扩张作用。由于HF患者体内交感神经系统长期即处于激活状态，研究发现长期应用本类药，并不能改善患者的运动能力，反而增加死亡率，故也不适用于HF的常规治疗。主要用于对强心苷反应不佳的严重左室功能不全和心肌梗死后心功能不全者，对伴有心率减慢或传导阻滞者较为合适。常作静脉滴注，需严格控制剂量及给药速度，以免病情加重。