老年外感，急则治标案

老年外感，急则治标案

郭某，男，65岁，已婚。2013年1月21日初诊。

［主诉］咳嗽1个周。

［现病史］近1周患者因外感出现咳嗽，咳黄痰，咽痒，无发热，时有胸闷，无胸痛，后背恶寒不适，无头晕头痛，无一过性黑蒙。未予特殊处理。现症见:咳嗽，咳黄痰，咽痒，无发热，无鼻塞流涕，时有胸闷，后背恶寒不适，无胸痛，无头晕头痛。纳可，夜眠较差。舌红，苔黄，脉浮。

［既往史］冠心病5年，未规律服药，平素日常活动不受限制。

［体格检查］T36．5℃，BP130/85mm Hg。老年男性，神志清，营养良好。咽部充血，扁桃体不肿大。双肺呼吸音粗，未及干、湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛。皮肤未见出血点、皮疹等。全身淋巴结未触及肿大。双下肢无浮肿。

［辅助检查］血常规无明显异常。心电图:窦性心律，心率82次/分，胸前导联可见T波低平。

诊断:

［中医诊断］咳嗽(风热犯肺证)。

［西医诊断］1．急性上呼吸道感染。

2．冠心病。

［辨证分析］患者老年体弱，外邪入侵，首袭娇脏。肺位于上焦，主呼吸，气道为出入升降的通路，咽喉为其所系，开窍于鼻，外合皮毛，职司卫外，故外邪入侵，肺卫首当其冲，见诸症。虽值寒冬，尤其随着人们取暖等生活条件的改变，风热证与风寒证需要仔细鉴别。患者素有旧疾，因外感而加重，故当以治标为急。

［治法］疏风清热，解毒。

嘱注意休息，条件允许时卧床休息;饮食以易消化、低盐低脂食品为主，多食新鲜蔬菜、水果，多喝温开水或粥等;注意保暖。按时口服中药。

［处方］

金银花24g　连翘12g　薄荷10g　板蓝根15g

杏仁10g　桔梗15g　前胡10g　牛蒡子20g

桑叶10g　紫苏子15g　菊花12g　枇杷叶10g

荆芥10g　浙贝母15g　葛根12g　芦根18g

甘草6g

3剂，水煎服，日1剂。以水煎约400m L，早晚两次温服。

二诊:2013年1月24日。诸症缓解，夜眠较差。上方加首乌藤12g以养心安神，并有祛风通络之效。

三诊:2013年1月28日。诸症缓解，原方继服3日。注意休息，调饮食等以善后调理。痊愈后注意避免与感冒病人接触，感冒流行期间少去公共场所，条件允许时可按时接种流感疫苗。

【按语】此患者病因主要为感受外邪。外邪入侵，首先侵袭肺卫。肺为娇脏，其性清宣肃降，主呼吸。邪气侵肺，失于宣发肃降之职，化热灼津，炼液为痰，阻于气道，从而出现咳嗽，咳黄痰等症状。尽管时值大寒前后，现在取暖条件改善，室内外温差较大，患者年老体弱，身体调节能力下降，如《素问病机气宜保命集》所言:“五十岁至七十岁者，和气如秋，精耗血衰，血气凝涩……百骸疏漏，风邪易乘，和之伤也。”

患者虽以风热表证为主，但见后背恶寒不适，看似与其他症状相左，这是由患者的体质因素决定的。患者年过六旬，“人年五十以上，阳气日衰，损与日至，心力渐退”(《千金翼方》)。素有阳气亏虚，现卒受外邪，正气被扰，后背为阳气所主，经络受阻，而出现局部恶寒明显;胸阳受抑，而出现胸闷不适。

“急则治其标”。患者当前以风热外袭为主要病机因素，当先以疏风清热解毒为主要治则。金银花、连翘、荆芥皆出自银翘散，善疏散风热。薄荷、牛蒡子等亦辛凉散风清热，如“在表初用辛凉轻剂，挟风则加入薄荷、牛蒡之属”(《温热论》)，且合板蓝根解毒利咽。桔梗辛散苦泄，开宣肺气而祛痰利咽;前胡、浙贝母清化热痰;杏仁、紫苏子调理肺气，降中兼宣，为治疗咳嗽之要药，且质润而滑肠通便;桑叶、枇杷叶、菊花甘寒质轻，轻清疏散，清肺润肺;芦根甘寒，清肺热而祛痰。甘草调和诸药。患者后背恶寒不适，联系《伤寒论》治疗太阳病见项背症状者加用葛根，加用葛根12g。葛根，味甘、辛，有解肌退热、生津升阳的功效。复诊时加用首乌藤，一方面养心安神，有利于休息而正气恢复;另一方面祛风通络，以助葛根。外感症状痊愈后，须注意避免再感，并规范治疗冠心病。