从古方谈对处方的认识
从古方谈对处方的认识
“其汤方以流水千里以外者八升，扬之万遍，取其清五升煮之，炊以苇薪，火沸，置秫米一升，治半夏五合，徐炊，令竭为一升半，去其滓;饮汁一小杯，日三，稍益，以知为度;故其病新发者，覆杯则卧，汗出则已矣;久者，三饮而已也。”这是《灵枢·邪客》中半夏汤剂的论述。从这张处方中可得到多项信息，如药物及剂量:千里水五升，秫米一升，半夏五合;煎煮方法:千里水扬之万遍，取其清五升煮之，炊以苇薪，火沸，置秫米一升，治半夏五合，徐炊，令竭为一升半，去其滓;煎服方法:饮汁一小杯，日三。停药指征:稍益，以知为度;治疗预后:故其病新发者，覆杯则卧，汗出则已矣;久者，三饮而已也。早在秦汉时期，我国的方剂即有了如此高的成就，其选药严格，用量精确，有着严格的煎服方法，明确的停药指征，并对疾病的预后、服药的效果有充分的认识，可见古人治学之严谨。读到此常使我感到，作为现代中医，对于省病诊疾的主要手段之方剂的运用，真是相差甚远。目前临证处方时开具处方的药物剂量均明确，但对照古方就会发现，煎煮方法除先煎、后入、包煎等，目前一般处方常仅为水煎服，而到底要加多少水，火候的控制要求，煎到什么程度，煎剩多少药液，每次服多少剂量，服药效果与服药时间有多少相关性，停药指征有哪些，服后会达到怎样的效果，这些是否在开具处方时就已明了? 更别说处方药物之间到底产生了怎样的作用，药物剂量多少为最佳剂量，总体药物剂量有无上下限，患者服后会有哪些感受，产生哪些不良反应，怎样避免，可采取哪些措施改善，我想目前要回答仍是比较困难的。为什么古人可以做到，而现在科技发达的今天却做不到呢? 这其中有很多的原因。从古方经方可以看出所选药物较少，而现今处方动辄十几、二十几味，甚至更多，这就为研究处方增加了相当大的难度，即使是现在也没有那么多的财力、物力、精力去做明白这么多疑问，但这应该是中医发展中迟早要搞清楚、答明白的问题。这样才能回答中医怎样治好了病，怎样效果才好。当然单用古方经方也并不是就能治好现在的病，因为社会在发展，疾病谱也在发生着变化，许多过去没有，或者没有认识的疾病也需要中医拿出有效的治疗处方，这应该是处方越来越复杂，药味越来越多的原因之一，这就为研究处方提出了越来越多需要解决的难题。
好的处方应有怎样的要求呢? 概括地说，即安全有效，质量可控。安全即“对症不伤人，蠲疾不损正”。就是忌用或禁用“十八反”“十九畏”及妊娠禁忌药。如附子为妊娠妇女禁用，虽妊娠妇女表现有阳虚症状，亦不可随意用药，俗语有“产前无寒证，产后无热证”就是证明。临证切不可“有是证用是药”而忽视用药禁忌。又如瓜蒌与乌头相反，临证时却在处方中同时开具瓜蒌与附子，忽视了附子是乌头的子根，应也在相反之列。慎用或不用《中华人民共和国药典》(以下简称《药典》)中有毒性的药物。处方时所用的药物用量应按《药典》规定，不可盲目超量。如古有“细辛不过钱”之说，临床上有很多医生凭经验使用细辛可用至10余克，但根据《药典》细辛的用量最大为3克，在没有大量的临床及实验研究的证实下，仍应按《药典》要求来做。同时又要根据病情，选用合适的剂量。如《伤寒论》的麻黄汤重在发汗散寒，故麻黄用3两，大约相当于9克;大青龙汤治疗表闭重症，不汗出而烦躁，故麻黄用6两，大约相当于18克。而桂枝二麻黄一汤和桂枝二越婢一汤治疗表郁轻症，治之但需轻疏表邪，不欲开泄太过，故麻黄用量甚小，所以临床上用麻黄剂，如果欲开腠理而发汗，麻黄一般用10克;对于形气俱实、邪闭较重的病例，麻黄用到15克。而如果用麻黄仅仅是为了轻疏表邪，畅达表气，则用3克左右即可。参考现代中药毒理学研究结论，选药处方，提高安全性。有效，是指“方求其效，药求其验”，是中药处方的最终目的。识病辨证是中药处方有效的基础，“病不能识，何以言治”，正确立法是中药处方有效的关键。此外，还要熟谙中药的功效，掌握中药《药典》用量，精于中药配伍。临证于辨证时分清主证、兼证和次要症状，依据辨证的结果和治则选择对应的立法，选药时依据立法选择适当的药物，处方时依据处方结构分清主药、辅药和佐使药，即“方从法出，法随证立”。质量可控，是指熟悉中药材的质量标准。处方时使用《药典》名称，了解药材的汉语拼音、拉丁文名称，熟悉中药材的来源、产地与采集，熟悉中药材的炮制，如退虚热用生黄芪，补虚损用炙黄芪，暖胃止泻用酒黄芪，治胃虚用米泔水炒黄芪，只有熟悉炮制才能根据病情选用合适有效的药物。掌握药性理论:熟悉中药的四气五味及药物作用趋向，了解药物的归经，熟悉中药材制剂的质量标准，包括名称、成分、功能、主治、用量、使用注意、不良反应、禁忌证、药理、毒理、有效期等。
中药处方结构是在辨证审因，决定治法以后，根据不同的病情，选择合适的药物，按照一定的组方原则配伍组合，即“君、臣、佐、使”而成。体现病、证、症结合、治有主次、分进合击的处方思路。《素问·至真要大论》指出:“主病之谓君，佐君之谓臣，应臣之谓使。”这是方剂的组成原则。汉·张仲景《伤寒论》与《金匮要略》中的314首方剂，约三分之二体现上述组成原则。在临床遣药组方时应力求配伍用药与病机丝丝入扣，运用成方时则需证变方变，随证加减;研究制方原理时，要以方证对应的认识为依据。既然方剂与病证是不可分割的统一体，我们在学习和研究前人成方时，决不能将方证分开研究，首先要弄清病证的病机，在病证的基础上，来深刻理解前人制方配伍的精髓，同时在临证运用成方时还应充分考虑到当前病证与原方病证之间的差异程度而随证变化。中药处方通过合理地组织，调其偏性，制其毒性，增强或改变原有的功能，消除或缓解其对人体的不良因素，发挥其相辅相成或相反相成的综合作用。
中药处方是中医治疗疾病的重要手段，它不是一成不变的，疾病在变化，患者不同，处方就在变化，中药处方展现处方者的中医诊疗水平，是每一个中医临床工作者必须锤炼的技能，也是中医不断进步的表现。