华明珍教授治疗腹泻临证经验

华明珍教授治疗腹泻临证经验

华明珍教授治疗腹泻经验丰富，她常说对疾病深入了解，治疗时才能胸有成竹，临证辨证细致入微，用药才可屡试屡效。只有达到这样的程度，才会得到患者的青睐。笔者跟随华教授临证，将其对慢性腹泻的治疗归纳为4个方面。

1．温肾健脾、稍佐收涩 素体阳虚之人泄泻日久，脾阳亏虚日久导致命门火衰，肾阳虚不能助脾胃运化水湿，腐熟水谷，故泻下之物完谷不化。又肾开窍于二阴，为胃之关，关门不固，遂成泄泻。故《景岳全书·泄泻》曰:“肾为胃之关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆肾脏之所主，今肾中之阳气不足，则命门火衰，而阴寒极盛之时，则令人洞泄不止也。”故温肾健脾为治疗本病的主要治法之一。根据张景岳“久泻无火，多因脾肾虚弱也”的观点，老师常以白术、山药等健脾，补骨脂、覆盆子、菟丝子、何首乌、枸杞子、鹿茸、附子等补肾助阳。若病情较重，滑泄不止，此时可佐1～2味温肾健脾固涩之品，老师常用煨诃子、五倍子、芡实等药物。

2．淡渗利湿、分利清浊 《素问·至真要大论》曰:“诸湿肿满，皆属于脾”。《景岳全书·泄泻》所谓:“泄泻之本，无不由于脾胃。”老师认为“脾虚湿盛”是泄泻的主要病理因素;土虚木乘，脾虚及肾，即便是肝肾引起的泄泻，也多是在脾虚的基础上产生的。遵照张景岳“凡泄泻之病，多由于水谷不分，故以利为策”和“治泻不利水，非其治也”的治泄泻经验，华教授常用茯苓、泽泻等以分利清浊、健脾利湿。

3．理气和胃行滞 《景岳全书·泄泻》有“饮食不节，起居不时，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃致合污下降而泻利作矣”等论述，故华教授在诊治腹泻时，不仅应用温肾健脾利湿药，还常配以厚朴、草果、豆蔻、砂仁、枳壳、神曲、鸡内金等理气行滞和胃之品。如在方中加补肾药补骨脂和消食药神曲，认为两药配用，一补一消，真正做到补而不滞，消而不伤，可达行滞和胃及止泻之功效。

4．益气固肠 泄泻证，无不由于脾胃，泄泻日久，滑脱不禁，必伤津夺液，耗气损元。华教授认为，“若久泻元气下陷，大肠虚滑不收者，须于补剂中加乌梅、五味子、罂粟壳之属以固之”，常用诃子、肉豆蔻、莲须、罂粟壳等以固肠止泻，人参、党参、黄芪、胎盘粉、冬虫夏草等以补气培元。慢性腹泻持续日久，人体正气受损，体液亏虚，运用收涩类药物，往往能收到涩肠止泻之效，使人体的阴液和正气得以保存。但是，收敛固涩类药物乃是为正虚无邪者而设，如若使用不当，则会“闭门留寇”，转生他变。因此，在临床上对于慢性腹泻，应当合理有效地使用收敛固涩类药物，察其纯虚无邪，应先固其滑脱，保元存阴液，待泄泻稍缓再以顾本。

慢性腹泻一般缠绵日久，病多反复，病因虽主要为“湿”，然寒、热、虚、暑、食、郁等，均可夹杂其间，变证多端，因在治疗中必须坚持同病异治，以“脾湿”为切入点，分阶段，分时期，三因制宜，在诸多症状中抓住关键，灵活辨证，祛邪务尽，最终适时收涩止泻，补中有通，涩中有利，徐徐收功。

在临证治疗中，还当注意以下几点。

1．燥润勿过，贵在相宜 久泻难免伤阴，治疗慢性泄泻使用温法时，应温而勿燥，免伤津液，此乃温法之要。一般的脾胃虚弱，用参、术、芪、草等平和的温药就可以了。有时则必须用燥药，如寒胜湿重，非苍术不为功;粪便夹大量白色黏冻，也须用苍术。又如脾肾阳虚，阴寒内盛，则舍桂、附不足以复其阳。但使用燥药，一要对证。二要注意配伍，如舌苔白腻厚，应用苍术;脘腹冷痛，气血寒滞，当用肉桂;畏寒肢冷，舌淡胖，需加附子;配合白芍则可护阴。三要用量适中，药过病所，势必耗伤气阴和胃液。慢性泄泻到一定阶段，伤阴重者，可兼见咽燥灼痛，口干舌红，甚则舌红绛光剥等症。此时阴阳两虚，寒热交错，当须兼顾为治。一方面常用甘平的党参或清补的太子参以益气，用山药、扁豆、莲肉、芡实等以补脾健运(这类药物补脾而不滋腻，化湿而不燥烈)，用茯苓、薏苡仁以利湿(茯苓淡渗，性味甘平，于阴虚者无妨;薏苡仁渗湿益脾，不伤脾胃)。至于温燥药，或暂缓使用，或减轻剂量，或避免大辛大热，选用较为温和之品，如干姜、木香、砂仁之类;另一方面则用沙参、石斛等养阴生津(沙参清养气阴，石斛生津厚肠，对泄泻有利无害)。天冬、麦冬虽非重浊之品，但功能润燥滑肠，生地、玄参滑润，熟地滋腻，均以不用为宜。

2．既重整体，又取局部 医学对疾病的诊断与治疗，强调从整体出发，全面考虑，而不是仅从局部病变着眼。临床实践也每每看到，整体的虚弱，可以导致局部的病变;而局部的病变反过来又常累及整体。例如对症状表现为热毒蕴盛，灼伤脉络，泻下夹脓带血，病变局部限于大肠端的慢性泄泻病人，除用汤剂调理脾胃，另以清利湿热、和营化瘀药如三七粉、锡类散等，另煎汁保留灌肠，使药液直达病所，充分发挥清除热毒瘀滞的效力。像这样整体与局部同治，可取得比较理想的疗效。