冠心病与心包络受邪辨析

冠心病与心包络受邪辨析

心包络受邪与现代医学的冠状动脉粥样硬化在概念上有着近似之处，但是如果以心包络受邪来分析冠心病心绞痛的辨证论治，是不严谨的。

1．心包络所指 由于古文表达特点的简约性和模糊性，“心主”“心包络”和“膻中”在许多语境中通用。心包络不属于五脏六腑。《灵枢·经脉》因一脏一腑的经脉论述方式，论及“心主手厥阴心包络之脉”，并在理论形式上将心包络与三焦放在了互为表里的地位上，但不同于对其余脏腑所属经脉称谓的固定形式，如“心手少阴之脉”“三焦手少阳之脉”。《灵枢·经脉》言“包络者，心主之脉也”，此明确解释了心包络与心主的关系。且“诸邪之在于心者，皆在于心之包络”(《灵枢·邪客》)，所以后世多论及心包络受邪，而非心主受邪。也有其他观点，如“主”在《说文解字》中解释为“灯中火主”，火苗是灯中最关键的部位，自然不可伤，所谓“主不明则十二官危”(《素问·灵兰秘典论》)。至于其位置，《灵枢·胀论》言:“膻中者，心主之宫城也。”

2．“心包络受邪”不能解释冠心病心绞痛 心包络为脉，易与冠状动脉相混淆。就解剖基础而言，心包络为脉，是与西医学的冠状动脉最接近的概念。“心包络，包心之膜络也。”(《类经·经络类》)冠状动脉是供给心脏血液的动脉，起于主动脉根部，分为两支，行于心脏表面。对比可见，两者的解剖位置很相似。就病理机制而言，冠状动脉疾病，以动脉粥样硬化为多，病理因素导致管腔狭窄或阻塞，导致心脏缺血、缺氧而引起心脏病。心包络受邪，为代心所受。如果将心包络的概念局限于供心所需血之脉络，则脉络不通可致胸痹心痛，如《临证指南医案·胸痹》某案“痛久入血络，胸痹引痛”。在此认识基础上，冠状动脉与冠心病的关系，心包络与心病的关系，有类似之处。

但是，中医学的认识方法决定了中医的脏腑与西医的脏器有着明确的不同。因此以藏象学说为根基的中医治疗体系，不可能局限于附和西医的解剖基础及病理生理学理论。

中医论“脉”，“经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也”(《灵枢·本脏》)，“脉道以通，血气乃行”(《灵枢·经脉》)。因此，姑且认为“血”与“血液”是近似的概念，而“脉”所通行为“血”与“气”，而非单纯的“血”。此气可主血之运行，“血非气不运”(《医学真传·气血》)。因此，心包络即便是运行气血的功能，也并非等同于西医学的冠状动脉的血液运行。

就心包络的功能而言，也与冠状动脉的功能相去甚远。“心者，君主之官，神明出焉……膻中者，臣使之官，喜乐出焉。”(《素问·灵兰秘典论》)可见，膻中或心包络有其特定的职能，尽管为心之所主，可以看作心主神明的部分体现。即“内以心为一脏，而未及心包络一脏，盖以心为主而统之也”(《黄帝内经灵枢注证发微》)。西医学中，可以认为冠状动脉供给心脏所需，而将心脏的功能间接归功于冠状动脉，但西医学的精神功能直接由神经系统控制，而非心脏。

就心包络的病变症状而言，心包络之病尽管可能包括心痛、胸闷等症状，但仍多以神志异常为主。《灵枢·经脉》论心主手厥阴心包络之脉，“是动则病手心热，臂肘挛急，腋肿，甚则胸胁支满，心中憺憺大动，面赤，目黄，喜笑不休”。尤其温病学派受“心不受邪”观点的影响，深入分析心包病变，如“热入心包”“痰热蒙蔽心包”等，更以神志异常为主症。西医学的冠心病心绞痛，尽管可能并存抑郁状态等神志改变，但仍以胸前区疼痛等为主要症状。

因此，中医之心与西医之心脏不同，中医之心包络与西医之冠状动脉不同。尽管现代医学对冠心病心绞痛的病理机制与心包络的相关内容相近，但是目前，在以《黄帝内经》等为基础建立起来的中医理论指导下，不能支持单纯以心包络受邪解释现代医学的冠心病心绞痛的疾病状态。以历代医家的治疗经验积累为基础的中医临床治疗中，也不能仅以心包络为治疗靶点。

当然，心包络与心的关系密切是毋庸置疑的。因此心包络，可作为冠心病心绞痛证治的切入点之一。如《备急千金要方》:“胸痹心痛，灸膻中百壮。穴在鸠尾上一寸。忌针。”“膻中者，为气之海”(《灵枢·海论》)，为调理气机的重要穴位。膻中穴，心包络经气聚集之处，属于心包经的募穴，为奇经八脉中任脉的经穴，八会穴之一的气会穴。