《金匮要略》以阴阳论治胸痹心痛浅析

《金匮要略》以阴阳论治胸痹心痛浅析

《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》开启以阴阳论治胸痹心痛之肇端，将“胸痹而痛”责之于“阳微阴弦”，即“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也”。

1．“阳微阴弦”的解释 “阳微阴弦”本为脉象表述，而其具体表现，有几种说法。

一者，阴阳是指脉体的相对位置。寸脉为阳，尺脉为阴，如“关之前者，阳之动也……关之后者，阴之动也”(《难经·三难》)。脉体的相对位置与其内在脏腑也是相互对应的。据《脉经·两手六脉所主五脏六腑阴阳逆顺第七》“阳微阴弦”当指关前寸口及所合上焦和关后尺中及所合下焦。“胸痹”定位在胸，合于上焦心肺，并无异议。而对于“阴”之所合，除“下焦”的观点，《高注金匮要略》认为应责之“胃腑下至肝脏”。而据附方瓜蒌薤白半夏汤、薏苡附子散、乌头赤石脂丸，也可认为“兼责中下二焦逆阴”。

二者，阴阳指脉位的相对性。脉浮为阳，脉沉为阴。《难经·四难》论脉，“浮者阳也，沉者阴也，故曰阴阳也”。《难经·六难》言“浮之损小，沉之实大，故曰阴盛阳虚”，此可与“阳微阴弦”并举。

2．以“阳微阴弦”论治 《金匮要略》善以脉象表述病机。以脉测证，病机涉及多个脏腑之间的虚实正邪交争。

主证瓜蒌薤白白酒汤证，见“喘息咳唾，胸背痛，短气”，以瓜蒌实开胸中痰结而下气，辛温之薤白通上焦阳气，白酒辅助以行气通滞。薤白，辛、苦、温，通阳散结，行气导滞。白酒，味辛甘，升阳发散，气燥热，胜湿祛寒。全方重用辛温，“用辛以开胸痹，用温以行阳气也”(《医宗金鉴》)。上症加重，“不得卧，心痛彻背”，主方加半夏。半夏，辛、温，入脾胃燥湿而清痰源，苦善下泄而降逆散结，增益瓜蒌薤白白酒汤通阳祛痰之功。

胸痹，见“胸中气塞，短气”，相比主证为轻，治法以调气为主。以茯苓杏仁甘草汤健脾祛痰，茯苓健脾渗湿，杏仁化痰降气，甘草补中益气，润肺祛痰。本方较瓜蒌薤白组方，兼顾补虚祛实。以橘枳姜汤温中下气化饮，橘皮行肺胃之气而宣散，枳实行气除满，生姜和胃降逆化饮，重在行气开郁。橘枳姜汤与桂枝生姜枳实汤相比较，后者治疗“心中痞，诸逆心悬痛”，症状较重，而以桂枝通阳散结。

胸痹，见“心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心”，涉及胸中、胁下。实证为主者，以枳实薤白桂枝汤，瓜蒌实、薤白辛散通阳祛痰，桂枝以助通阳，枳实、厚朴以降气行滞。桂枝，亦辛、甘，性温，善温阳，为仲景常用。虚证为主者，以人参汤健脾益气，温中祛痰。人参“主补五脏”(《神农本草经》)。白术健脾益气，兼以燥湿。干姜合甘草，辛甘化阳，温运脾气。

胸痹重症，以薏苡附子散。附子大辛、大热，上助心阳以通脉，中温脾阳以健运，下补肾阳以益火，而助阳祛寒止痛，为“回阳救逆第一品药”。薏苡仁行气化湿，并可舒解疼痛剧烈之拘急。

心痛重症，见“心痛彻背，背痛彻心”，以乌头赤石脂丸，以乌头、附子、干姜、蜀椒一众大辛、大热之品温阳散寒，峻逐阴邪，并以赤石脂温涩，收敛阳气。

《金匮要略》治疗胸痹心痛以“阳微阴弦”立法，责之胸阳亏虚，痰浊阴寒之邪上犯。胸为心肺所居，是阳气聚集之处，本有温养全身之责，但胸阳亏虚，不能温助于下，而阴寒痰浊之邪更盛，邪气痹阻胸阳而加重阳虚，如此恶性循环。治疗上，胸阳亏虚为本，或温阳通达，或温阳补虚。邪气上犯，如痰饮之邪，或下气以开胸，或健运补中以清源;如阴寒之邪，或辛温宣散以通阳宣痹，或大辛、大热以温补下元。如《金匮玉函经二注》补注“微者，但通上焦不足之阳;甚者，且驱其下焦厥逆之阴”。通阳如瓜蒌、薤白，或辅以半夏燥湿祛痰，桂枝助阳平冲，厚朴、枳实降气，或人参汤温运助阳，甚者则以附子、乌头之类大辛、大热，祛寒逐阴。

3．以阴阳论治胸痹心痛的思考 自《黄帝内经》始，就重视“阳气为重”的观点。“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。”(《素问·生气通天论》)阳气就好像天上的太阳一样，其温煦之能至关重要，更何况是君主之官的阳气，即“主不明则十二官危”。《金匮要略》在此基础上给予了阳气以充分的重视，对胸痹心痛的症状、病机、治则、方药等论述也充分体现了阳气的重要性，相应的邪气也局限于阳气正对立面的阴寒痰饮，其来源也是属阴位的中下焦。因此，《金匮要略》所论述的胸痹心痛中，阴阳失和的冲突明显，故以阴阳论之。随着时间推移，后世医家对胸痹心痛的认识逐渐发展到更广泛意义上的阴阳之辨，病邪性质在更宽泛的气血津液辨证中讨论，但以阳气为主导的心胸作为主要病变部位，决定了阴阳论治仍是其重要的论治方面。