华明珍教授从肝论治胸痹

华明珍教授从肝论治胸痹

肝与心在经络上密切相关，《医贯》曰:“凡脾、肾、肝、胆各有一系，系于心包络之旁，以通于心。”足厥阴肝与手少阴心经在咽喉及目系相交，手少阴心经、手厥阴心包经又和足厥阴肝经于胸中相遇交汇，因此，心肝两脏通过互通之经络相互联属、互相影响。《素问·脏气法时论》论述:“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛”。其所描述的心病疼痛所牵涉胸、胁、肩、背等部位的放射痛与肝、胆经循行部位正好一致，说明胸痹发病与肝有关。

心主血脉而肝主藏血，心藏神而肝主疏泄、调畅情志。《素问·五藏生成》云:“肝藏血，心行之，人动则血运于诸经，人静则归于肝脏。”阐述了调节各脏腑组织血量及血流分配的作用，是由肝的藏血功能实现的，肝是贮藏血液、调节血量的重要脏器。肝属木，心属火，木生火，二者母子生化有序，功能关系密切。清·王士雄《归砚录》云:“火非木不生，必循木以继之。”肝藏血充足，疏泄有度，则心行血机能可正常进行。当各种原因导致心需血量加大、心肌耗氧增加时，肝脏可把所藏血液加大输送，以供应心的供血量，营养心肌，满足心脏做功耗能增加的需要。若肝脏藏血功能失常，则无法有效调节心脏的血供，脉道不充，心血亏虚，心失濡养而发生胸痹心痛。因此陈士铎在《石室秘录》中提出了“心悸非心病也，乃肝血虚不能养心也”的见解。

心主行血，为一身血液运行的枢纽，心具有主血脉和推动血液在脉管内运行的功能。血液在脉道中循行，虽然依赖心气的推动，但离不开肝的疏泄，即肝的疏泄功能直接影响气机调畅，心与肝两者相互配合，才能共同维持血液的正常运行，故《血证论》曰:“木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅。”可见肝气的舒畅条达能使血脉畅通无阻，只有肝木之疏泄功能正常，气机顺畅，血液在脉道中才能通畅循行。肝脏疏泄失常，无论是肝的疏泄不及还是疏泄太过，均会影响肝气的条达，导致气机不畅，则气、血、津液的转运和输布受阻形成肝气郁结证，气机郁结，血行不畅、津液不化，可形成诸如瘀血、痰浊、湿热等病理产物，各种病邪交织，有形的实邪痹阻心脉，心气行血不利，心脉痹阻，便会发生胸痹心痛。故《明医杂著·医论》说:“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏。”

在中医理论中，肝为刚脏，五行属木，喜调达，恶抑郁，故“气血安和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉”。《黄帝内经》概括肝的特性为“木曰曲直”。华明珍教授指出肝的阳刚之性和阴柔之性是从肝主疏泄功能体现出来的，胸痹发病与肝的联系也更多地表现在“肝主疏泄”的功能上。在血液运行方面，心主血，肝藏血，血液在脉中运行要依靠心气的推动，也需要肝的疏泄功能。肝以血为本，以气为用，肝的疏泄功能正常，则全身气机调畅，血的运行和津液的输布也会畅通无阻，心肝两脏相辅相成，使气血输送至身体各部分，满足人体活动的需要。肝失疏泄，气机郁结，气不行津，津液得不到正常的转运和输布，积聚为饮为痰，气滞则血涩，气不行血，致瘀血内生，由此水饮、痰浊、瘀血等病理产物可因肝的疏泄功能失调而形成，这些有形之实邪如果痹阻心脉，便会引发胸痹心痛。在精神情志方面，心主神志而藏神，肝主疏泄而藏魂，心肝两脏相互为用，相互依存，共同维持正常的精神活动。肝气条达，疏泄功能正常，则心情舒畅，气机调达，气血和顺，故薛己《薛氏医案》曰“肝气通，则心气和”，心神旺盛，有利于肝主疏泄;肝疏泄有度，情志畅快，则心神安明。若情志不畅，精神抑郁，就会使肝失疏泄，导致气机逆乱，气血运行失调，心神失养，甚则心脉不通，心络瘀阻，即可形成“气留不行，血壅不濡”致胸痛发作，故相当一部分胸痹患者兼有焦虑、失眠、惊恐、郁怒等神志症状，与肝主疏泄、调畅情志的功能失调关系密切。肝与脾胃同居人体中焦，肝的疏泄功能影响脾的升清、胃的降浊，是脾胃气机正常升降的一个重要条件，只有肝脾调和，才能升降有常，气血调和。肝失疏泄，气机郁滞，郁生于气，又能害于气，则气郁血滞，血脉不畅。木郁土壅，肝郁克脾，肝脾失和，气血失和，脾胃受损，使中焦壅阻，脾胃运化功能失调，痰浊内生。由于肝气的调达与否与心的生理病理关系密切，华明珍教授在诊治胸痹的过程中，尤其注重诊察、疏理患者的肝气，善用柴胡、郁金、香附、枳壳等疏肝理气之药，使肝气调达，情志畅快，气血和顺，脾运健旺，则心气通、心血旺，胸痹心痛可有效缓解。