冠心病气虚证的论治浅析

冠心病气虚证的论治浅析

气虚证是中医认识冠心病的重要证型要素之一，这主要与本病的发病人群、起病原因、病程进展等诸多因素有关。以气虚证为主者，常见心胸阵阵隐痛，胸闷气短，动则益甚，伴心中动悸，倦怠乏力，神疲懒言，面色白，或易出汗，舌淡红，体胖且边有齿痕，苔薄白，脉虚细缓，或结或代。现结合华教授的论治经验浅述如下。

1．发病因素 冠心病的发病因素与劳逸、饮食、情志、衰老等方面有关。就劳逸而论，“劳则气耗”(《素问·举痛论》)，肺脾之气首当其冲，而过度安逸，失于振奋，同样也会导致功能的减退，如“久卧伤气”(《素问·宣明五气》)。就饮食而论，《素问·痹论》言“饮食自倍，肠胃乃伤”，尤肥甘油腻之品，不仅加重脾胃负担，耗其正气，更易于酿生痰饮湿浊等病理产物而痹阻心脉。就情志而论，如长期过度思虑劳神，则耗伤精气。况且衰老日至，而“六十岁，心气始衰，苦忧悲，血气懈惰，故好卧”(《灵枢·天年》)，生命规律如此，更不耐诸起居不节之戕伐。

2．病机分析 “运血者即是气”(《血证论·阴阳水火气血论》)，而气虚证主要涉及心、肺、脾。此证主因心气不足以鼓动，气机怠惰，且帅血无力而血行不畅，故见心胸隐痛、胸闷气短等。劳则耗气，加重其虚，诸症益甚。心气不足，心机失用而心脏搏动、脉管舒缩失于节律，以致心中悸动不安，脉虚细缓，或结或代。心气难以推动血液运行，人体诸脏腑及心本身失于濡养，见倦怠乏力，应其华而见面色白、晦滞，并所藏之神失其清明而神志衰惫，懒于言辞。另责于肺、脾气虚。脾胃运化水谷精微功能失常，则心气无以后继，并见脾虚证候，诸如纳差、便溏、肌肉瘦削，或见舌淡而边有齿痕、脉濡弱等。肺气不足则助心推动无力，并见汗出、易感等肺气亏虚的征象。

气虚易致瘀血、痰浊等。气虚而行血无力，致血液运行迟缓，流行不畅，或成瘀积。瘀血不仅失于血的濡养作用，且易于阻滞气机，加重血液运行障碍，而心气亏虚，更可留滞于心，见心痛如针刺，固定不移等。脾气亏虚，运化水谷障碍，而水湿内生，凝聚为痰。《景岳全书·杂证谟·痰饮》言:“盖痰涎之化，本由水谷，使果脾强胃健，如少壮者流，则随食随化，皆成血气，焉得留而为痰”。痰饮为有形之邪，且心气亏虚而易痹阻于心，加重血气运行不畅。

气能生血，不仅血液化生需营气等为物质基础，也需要气作为动力;血亦养气，血运行濡养全身，为气的生成和功能活动提供营养。气血同源而相互资生，病理上亦相互累及。营血亏虚，心神失养，神不守舍，而见悸动不安、失眠健忘、神倦乏力，并唇舌色淡、爪甲不荣、脉细弱等全身血虚失养证候。且瘀血内阻，新血不生，恶性循环而加重病情。

3．论治分析 论治以补益心气为主，兼顾脾、肺。

代表方剂保元汤(《博爱心鉴》)。人参大补元气，养心安神，且补脾益肺;黄芪善益脾肺之气，且趋向偏升、主动，而升举清阳。使以甘草补气和中，助参、芪益气。少佐肉桂，不仅鼓舞气血生长，且温通血脉而运行气血，并引诸药入血，合生姜温中散寒去湿。全方大补元气，尤补后天以气血生化有源，而心气得以资助，且得芪以升举于上，得桂以引导入血，契合胸痹病机，故为心气不足之代表方剂。

气虚而肺脾不足，可参考补中益气汤(《脾胃论》)。此方亦选参、芪、草大补一身之气，并白术健脾助运，陈皮理气和胃，当归补养营血，佐以柴胡、升麻，引清气上行。张锡纯的升陷汤(《医学衷中参西录》)主“大气下陷”，尤宜气短不足以息等症。

气虚而瘀血内生，单纯益气而瘀血不除，单纯祛瘀或正气更伤，宜参考补阳还五汤(《医林改错》)，重在补气以气旺血行而治本，诸药活血以祛瘀通络而治标。气虚而血行不畅，阴邪凝滞，可参考黄芪桂枝五物汤(《金匮要略》)，黄芪益气，桂枝温通，以气旺血行，并芍药养血和血。气虚而化生痰浊，可选用十味温胆汤(《世医得效方》)，半夏祛痰化浊，枳实破气除痞，陈皮理气燥湿，茯苓健脾渗湿，草、枣、姜和中培土，并人参、熟地、五味子、酸枣仁、远志补益之品，并可酌加活血祛瘀之品。

气能生血，血亦养气，血旺而气足。对于健忘、失眠多梦、头晕目眩、唇甲色淡、面色无华者，须养血益气以安心神。可选养心汤以黄芪、人参等益气，合五味子补肾纳气宁心，归、芎补血和血，并枣仁等安神定志。另有归脾汤(《重订严氏济生方》)重在补养心脾，使生化有源，益气生血，尤宜心脾气血亏虚者。