活血化瘀于冠心病的用药浅述

活血化瘀于冠心病的用药浅述

心主血脉，若寒凝、气滞等阻滞血行，或气虚帅血无力等，皆可致血停滞而为瘀，瘀血痹阻心脉，发为胸痹心痛，治疗当予活血化瘀。此为中医认识冠心病的重要病机学说之一。另有行气活血、补气活血等兼治法，此处不再赘述。

1．古代文献用药 古方活血化瘀以治疗心痛胸痹，由来已久。如明代王肯堂的《证治准绳》，在诸痛门中用失笑散及大剂量红花、桃仁、降香等活血理气止痛，治疗死血心痛。清代陈念祖的《时方歌括》用丹参饮活血行气，治疗心腹诸痛。王清任的《医林改错》用血府逐瘀汤活血化瘀通络，治疗胸痹心痛。值得注意的是，《临证指南医案》中明确地提出了“痛久入血络，胸痹引痛”。药用炒桃仁入心、肝经，破血行瘀，兼润燥通便;延胡索、川楝子行气畅血，长于止痛;木防己除痹止痛;桂枝、葱辛温通阳。此方调气和血，重在调理心肝，通阳宣散，以胸中为主治，为典型的胸痹血瘀证范例。

古代方剂中，活血养血者，如当归、丹参;散瘀止痛者，如延胡索、三七、桃仁、红花、乳香、没药、五灵脂、蒲黄等;破血通经者，如莪术、鬼箭羽。还有药食兼用的苦酒、血肉有情的虫类药等。另外，亦有他药兼活血通经之效者，如酒温阳通经活血、山楂消食化积祛瘀、麝香芳香活血通经等。

2．现代临床用药 现代临床上，丹参、川芎、当归、红花、赤芍、三七、桃仁、水蛭等最为常用。一者，冠心病心绞痛病患已久，多正虚邪实夹杂，祛邪不宜伤正，且血瘀多痹阻络脉，因此，破血消癥类相对少用;二者，服药的长期性，需要增加药物的适口性，以增加患者的依从，故常回避药物性味、感官不佳者。

草木之品，如丹参，入心、肝经，养血活血祛瘀，而一味丹参，功同四物，且“能活血，通心包络”(《本草纲目》)。《时方歌括》丹参饮仍为常用，以丹参为君活血祛瘀不伤正，辅以檀香、砂仁行气以助血行。现代制剂如复方丹参片、复方丹参滴丸等。当归味重气轻，亦补血活血，尤与川芎相配伍。川芎，善行气活血，为“血中之气药”(《本草汇言》)。赤芍，自《本草经集注》始分于芍药，“芍药赤者小利，俗方以止痛，乃不减当归”，现多取其行血凉血。桃仁活血祛瘀，润肠通腑;红花活血通经，散瘀止痛，为活血祛瘀的常用配伍。如上，皆可看作化自桃红四物汤。牛膝，苦、酸，平，逐瘀通经，引气血下行，为血府逐瘀汤使引之药。郁金，辛、苦，寒，善活血行气而凉血清心解郁，合木香以活血行气，合菖蒲以清心解郁。有医家以郁金合丁香，虽为“十九畏”之一，而郁金寒降以理血祛瘀，丁香辛散温通向上以调气，为田喜勇等人经临床观察认为可行。山楂消食化积，而有活血之功，于冠心病心绞痛并见高脂血症等为常用。

虫类药物多善通络，而现代方剂中水蛭最为常用。水蛭，出自《神农本草经》，“主逐恶血瘀血”。《神农本草经百种录》言其“性又迟缓善入，迟缓则生血不伤，善入则坚积易破，借其力以攻积久之滞，自有利而无害也。”西医学从水蛭提取的水蛭素，是凝血酶的特异抑制剂，具有很强的抗凝血作用。《中药学》言水蛭“祛瘀之性甚为峻猛，善于通经水、消癥瘕，非血瘀顽固，他药难以奏效者，不可轻用”。地龙，咸，寒，善通络，清热，利尿，药用历史悠久，《神农本草经》即有记载，且价格相对低廉，亦为临床所常用。

现代用药较古方仍有不同。如三七，古代多用于外科、骨伤科、妇产科等，《本草纲目》所列举的“金刃箭伤，跌扑杖疮，血出不止者……亦主吐血，衄血，下血，血痢，崩中，经水不止，产后恶血不下，血运，血痛，赤目，痈肿，虎咬，蛇伤诸病”。现亦取其活血祛瘀不伤正，补益强壮而不壅滞，较多地用于冠心病心绞痛。银杏叶，药用历史较短，为胸痹心痛类证古方所未见。《中华本草》认为银杏叶“活血养心”，其相关制剂银杏叶片、银杏叶滴丸、舒血宁注射液等为临床常用。