《吴鞠通医案》之邪入心包证

《吴鞠通医案》之邪入心包证

在《吴鞠通医案》中，有十余处论及邪入心包证，其理法方药对临床有重要的指导意义。就有关邪入心包证的论治简要总结一下。

邪入心包证，是温病发展过程中，由于邪热炽盛，热毒深陷，灼津为痰，内闭心包，心窍被阻而导致的证候。临床常见身热灼手，神昏谵语或昏愦不语，舌謇肢厥，舌质红绛，鲜泽无苔，脉沉细数，或见滑数等。《吴鞠通医案》中，有关论述如下。

1．清营泄热，清心开窍 乃暑温气分热炽未罢，卒中心营而内闭心包之证。吴氏治用清营汤、白虎汤加减，仿叶桂“入营犹可透热转气”之法，以清营汤中金银花、连翘、竹叶宣畅气机，使营分邪热转出气分;以白虎汤之石膏、知母、甘草泄热生津，达热出表。吴氏又用牛黄丸开窍，速解高热神昏之证，取紫雪丹清热凉肝息风以防动风之势。

2．凉肝息风，清心开窍 乃气营分邪热炽盛，引动肝风，并有真阴被灼，水亏木旺，筋脉失养之势，故见身热面赤，苔黄脉洪，同时又见目斜视，瘈疭之证。吴氏取“急则治其标”之法，先与紫雪丹清心开窍，凉肝息风，继用羚角钩藤汤合清营汤加减除营热，消肝热。

3．清热化湿，清心开窍 论治窍闭兼湿热为患者，吴氏以飞滑石、茵陈、茯苓、薏苡仁、通草等淡渗利湿之品，祛湿热，使邪从小便而出。且加服牛黄清心丸、紫雪丹清心化痰开窍，疗效尤佳。对于此证，单开窍闭，湿热不去，反致热为湿固，黏腻固着，病必缠绵加深;若纯清湿热，窍闭不开，病势危矣。只有开窍与清热化湿并施，方为正治。

4．通腑泄热，清心开窍 误表致冬瘟，神昏谵语，为手阳明大肠与手厥阴心包俱病。吴氏依大便闭之证，予润下法未下，虑其邪闭心包，当速开窍闭，否则易内闭外脱，故急予牛黄清心丸清心开窍，又与大承气汤攻阳明腑实，泄热下行。此乃“釜底抽薪”之法。

5．滋阴复脉，清心开窍 用于暑热闭窍兼邪少虚多之候。一病例为产前暑伤肺卫未解，产后虚极，暑热逆传心包。吴氏以加减复脉汤滋阴清热复脉。一病例病久伤阴，加之卒中暑热，邪闭心包，更耗伤阴津，致肝肾阴津耗损，筋脉失养，故以加减复脉汤加入犀角、羚羊角、鳖甲、牡蛎，重在滋阴养血，潜阳息风。二证逆传为标，虚极为本，若单予开窍，不顾虚极之本，病难救治;若纯予复脉，不开窍闭，邪恋不去，病亦危重。故治用牛黄清心丸、紫雪丹开窍闭，通包络，用加减复脉汤滋阴清热，息风复脉。

总结吴氏所论邪入心包证之成因:一是由于感受温邪太过，邪热炽盛，热毒深陷，直中心包;一是邪热盛，灼液为痰，阻塞心窍，蒙蔽心包;或由于平素阴伤虚极，邪热闭阻包络;或由于失治误治导致邪闭心包。针对不同病因，分别用紫雪丹、牛黄清心丸等开窍闭，并根据兼证不同，配合清营泄热、凉肝息风、清热化湿、通腑泄热、滋阴复脉等治法。其经验对现今临床施治仍具有重大价值。