六、大肠
大肠始端接回肠，末端终于肛门，全长约1.5m，呈上部凹向下的“？”形围绕于空、回肠的周围，可分为盲肠、阑尾、结肠、直肠和肛管五部分（图4-1）。大肠的主要功能是吸收水分、维生素和无机盐，分泌黏液，将食物残渣形成粪便排出体外。
盲肠和结肠表面具有三种特征性结构，即结肠带、结肠袋和肠脂垂（图4-15）。结肠带由肠壁的纵行平滑肌增厚形成，共有三条，沿盲、结肠的纵轴排列，汇集于阑尾根部。由于结肠带短于肠管的长度，因此，肠管被皱缩，形成向外膨出的囊状结构，称结肠袋。肠脂垂是沿结肠带两侧分布的大小不等的脂肪突起。上述三个特征性结构，是手术中区别大、小肠的重要标志。
图4-15 结肠的特征
（一）盲肠
盲肠是大肠的起始部，长6～8cm，一般位于右髂窝内，因其下端封闭为盲端，故有此名。在盲肠左侧，回肠末端以约90°角连于盲肠。盲肠向上续于升结肠。在盲肠的肠腔内，可见回肠末端突入盲肠内而形成的上、下两个唇状黏膜皱襞，称回盲瓣。此瓣既可控制小肠内容物过快地进入大肠，使食物在小肠内得到充分消化和吸收，又可防止大肠内容物逆流回小肠。在盲肠的后内侧壁回盲瓣下方约2cm处，有阑尾的开口（图4-16）。
图4-16 盲肠与阑尾
（二）阑尾
阑尾是连于盲肠后内侧壁的一根蚓状盲管，末端游离，一般长度为6～8cm，管径为0.5～1cm。阑尾与盲肠均位于右髂窝内。阑尾末端位置变化较大，以盲肠后位和回肠后位多见。但阑尾根部的位置较固定（图4-16），在脐与右髂前上棘之间连线，并将连线分为外、中、内三段，则阑尾根部的体表投影通常在中段和外段的交点处，该点称麦氏点。阑尾炎时，麦氏点处常有局限性压痛和反跳痛，对诊断有重要意义。由于三条结肠带汇集于阑尾根部，故阑尾切除术中，可沿结肠带寻找阑尾。
（三）结肠
结肠是介于盲肠与直肠之间较粗长的一段肠管，环绕于空、回肠周围，可分为升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠（图4-1）。
1.升结肠 在右髂窝起于盲肠的上端，紧贴腹后壁上升至肝右叶下方，转折向左前下移行为横结肠，转折处称结肠右曲（肝曲）。升结肠无系膜，借腹膜和结缔组织连于腹后壁，因此活动性甚小。
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2.横结肠 起自结肠右曲，先行向左前下方，后略转向左后上方，形成一个略向下的弓形弯曲。至左季肋区，在脾的下方，转折向下移行于降结肠，其转折处称结肠左曲。横结肠借横结肠系膜连于腹后壁，活动度较大，其中间部可下垂至脐或低于脐平面。
3.降结肠 起自结肠左曲，沿左肾外侧缘紧贴腹后壁下降，至左髂嵴处向内下移行为乙状结肠。降结肠亦无系膜，亦借腹膜和结缔组织连于腹后壁，活动性也很小。(https://www.daowen.com)
4.乙状结肠 于左髂嵴处续于降结肠，沿左髂窝转入盆腔内，至第3骶椎平面续于直肠，全长呈“乙”字形弯曲，借乙状结肠系膜连于盆腔左后壁，活动度较大。乙状结肠管径较粗，容纳粪便并使其成形，是憩室和肿瘤的好发部位。
（四）直肠
直肠自第3骶椎平面起自乙状结肠，在盆腔后部沿骶骨和尾骨前面下行，穿过盆膈移行于肛管，全长10～14cm。直肠并不直，在矢状面上有两个明显的弯曲，上方的随骶骨前面的弯曲凸向后，称直肠骶曲；下方的弯曲较小，为直肠绕过尾骨尖前方处，凸向前，称直肠会阴曲。在冠状面也有凸向侧方的弯曲，但不恒定。临床上进行肠镜检查或插管时应注意上述弯曲，以免造成肠壁损伤（图4-17）。
图4-17 直肠的位置与外形
直肠下端肠腔膨大，称直肠壶腹（图4-18）。直肠内面有三个突向肠腔的半月形皱襞，称直肠横襞，由黏膜和环行肌组成。中间的一个直肠横襞大而恒定，位于直肠右前壁处，距肛门约7cm，为直肠镜检查定位的标志。
男、女直肠前面的毗邻不同。男性前面有膀胱底、前列腺、输精管壶腹和精囊等；女性则有子宫及阴道。直肠指诊可触及这些相邻的器官。
（五）肛管
肛管上端在盆膈平面接续直肠，下端终于肛门，是消化管的末端，长3～4cm。肛管上段腔面有6～10条纵行的黏膜皱襞，称肛柱（图4-18）。相邻肛柱下端之间借半月形的黏膜皱襞相连，此皱襞称肛瓣。每一个肛瓣与其相邻的两个肛柱下端之间形成开口向上的隐窝，称肛窦，肛窦底部有肛腺的开口。肛窦内常有粪屑积存，可因感染而引起肛窦炎。
各肛柱的下端与肛瓣边缘连成的锯齿状环线，称齿状线（肛皮线）。此线是肛管内面皮肤与黏膜的分界线，齿状线以上为黏膜，以下为皮肤。另外，齿状线上、下的血液供应、静脉回流及神经支配等都不相同，此结构具有重要的临床意义。
图4-18 直肠壶腹和肛管腔面的形态
在齿状线下方有一个宽约1cm的环形区域，称肛梳（痔环）。肛梳下缘有一不甚明显的浅沟，称白线，是肛门内、外括约肌的分界线，活体直肠指诊时可触及。
肛柱部的黏膜下层和肛梳部的皮下组织内含有丰富的静脉丛。若因病理原因而形成静脉曲张并向肛管腔内突出，称痔。发生在齿状线以上的痔称内痔，发生在齿状线以下的痔称外痔，跨越齿状线上、下的痔称混合痔。由于神经分布不同，因此，内痔疼痛不明显，而外痔常感疼痛。
肛管周围有两种肌。上3/4为增厚的环行平滑肌，称肛门内括约肌，具有协助排便的作用，但无括约肛门的功能。下1/4为骨骼肌，称肛门外括约肌，围绕于肛门内括约肌的周围，可控制排便。若手术时不慎损伤，会导致大便失禁。