三、吡嗪酰胺

吡嗪酰胺（Pyrazinamide，PZA，Z）是烟酰胺衍生物，1952年合成，后来被证实具有抗结核分枝杆菌活性，但其对于M.bovis没有活性。口服后在胃肠道内吸收迅速而完全，2 h后血药浓度可达峰值，主要在肝中代谢，脑脊液内药浓度可达血浓度的87%～105%。其作用机制尚不完全清楚，但是可能与其具有体内杀菌作用，同时可以半休眠地抑制结核分枝杆菌的酸性微环境有关。该药是TB短疗程治疗方案的重要药物。该药的体外MIC受pH影响很大，在pH为5.5时，MIC为6.2 ～50 μg/ml，体外pH中性时无活性。吡嗪酰胺单独使用很快会发生耐药，因为临床上不可单独使用。吡嗪酰胺初始的耐药率很低，但INH—R耐药的MDR—TB中50%对吡嗪酰胺也耐药。

吡嗪酰胺经消化道吸收迅速且完全。该药的剂量和血清浓度在不同的剂量条件下都基本呈线性，并且在成人和儿童中没有显著差异，表明成人和儿童都可以根据体重来计算吡嗪酰胺的给药剂量。该药在肝、肺、肾脏浓度较好，在其他组织如脾脏、骨髓、骨骼肌肉较低。在结核性脑膜炎的患者中游离的药物可以进入CSF，其CSF峰浓度甚至与血清浓度相当。

吡嗪酰胺主要经肝脏代谢，当肝功能不全时，吡嗪酰胺及其代谢产物吡嗪酸均可发生蓄积，并且其肝损害呈现明显的剂量相关性。因此，对于肝功能不全的患者应避免使用，当考虑其作为治疗MDR—TB的必需药物时需要平衡可能的获益与风险，并对肝功能进行监测。吡嗪酰胺部分经胆汁排泄，经尿路排泄大约为给药剂量的4%，30%～40%以吡嗪酸形式代谢。

该药的相互作用不显著，与苯丙胺合用，可延长苯丙胺的半衰期，但是促尿酸作用延长。吡嗪酰胺最常见的不良反应是恶心、呕吐。大约15%的患者可出现肝毒性，当与异烟肼和利福平联合使用时，肝毒性更常见。其他多药联合使用时较为常见的不良反应有超敏反应和多关节疼痛。此外，吡嗪酰胺可以导致尿酸的蓄积，使用吡嗪酰胺的患者有50%可出现该情况，可能会诱发痛风，这是该药特征性的不良反应。(https://www.daowen.com)

抗结核治疗用量：成人1 500 mg/（次 · d）顿服，儿童20 ～30 mg/（kg · d），最大不超过1 500 mg/d。

临床评价：PZA是抗结核一线短程化疗的必需组成部分，也是强效杀菌剂，对脑膜穿透性好，因此也是结核性脑膜炎的重要治疗药物。

注意事项：即使实验室结果表明吡嗪酰胺耐药，仍然推荐常规用于耐药结核病，理由是：耐药尤其是耐多药肺结核病患者往往存在肺部的慢性炎症，理论上讲，吡嗪酰胺在炎症产生的酸性环境中更为有效；目前吡嗪酰胺药敏结果不可靠，检测方法有待改进。